楊旭光　饒淑梅

摘 要：目的? 探討十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡早期治療梗阻性膽源性胰腺炎臨床意義。方法? 回顧性分析2010年4月至2015年5月我校一附院急診收治的膽源性胰腺炎病人的臨床資料136例，其中膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石頭93例，單純膽總管結(jié)石41例，膽囊結(jié)石合并膽道蛔蟲2例。入院明確診斷，病人情況許可，即行十二指腸鏡下乳頭切開（EST）取石或取蛔蟲，胰腺炎病情穩(wěn)定后，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。結(jié)果 發(fā)病至一次手術(shù)時間1～8天，平均2.8天，發(fā)病至二次手術(shù)時間4～12天，平均6.5天，住院時間7～20天，平均13.2天。一次手術(shù)后24小時急性胰腺炎癥狀無明顯加重;后期腹痛、惡心嘔吐、發(fā)熱等癥狀逐步緩解，血淀粉酶快速下降;術(shù)中無嚴重出血、腸穿孔等嚴重并發(fā)癥發(fā)生;膽囊切除手術(shù)均成功;術(shù)后隨訪半年4例病人胰腺炎復發(fā)，復查CT膽總管無明顯結(jié)石存在。結(jié)論 雙鏡聯(lián)合早期治療膽源性胰腺炎治療效果滿意，有微創(chuàng)治療的優(yōu)勢，安全性好，有明顯的臨床應(yīng)用價值，可防止膽道急性事件再次發(fā)生。

關(guān)鍵詞：膽源性胰腺炎 微創(chuàng)治療 術(shù)后并發(fā)癥

中圖分類號：R4文獻標識碼：A文章編號：1003-9082（2019）09-0-01

近年來微創(chuàng)醫(yī)學的快速發(fā)展使得膽源性胰腺炎病人在微創(chuàng)手術(shù)幫助下就可解除梗阻，具有明顯的優(yōu)勢。但何時進行微創(chuàng)手術(shù)可使病人受益最大世界范圍內(nèi)還未有公認結(jié)論，我院在這方面進行了探索，報道如下。

一、病例選擇

2010年04月至2013年05月我院普外科收治的急診入院的膽源性胰腺炎病人，符合下列條件：既往無嚴重呼吸、循環(huán)系統(tǒng)病史，無上腹部手術(shù)史;術(shù)前經(jīng)超聲、CT或MRCP等影像學檢查診斷疑為膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石或單純膽總管結(jié)石的胰腺炎病人;不伴有明顯肝內(nèi)膽管結(jié)石和膽道狹窄;無其他手術(shù)禁忌證的134例患者，另有2例膽道蛔蟲致胰腺炎的病例。其中男60例，女76例，年齡26～72歲，以上患者均有血清淀粉酶升高≥正常值上限3倍，均有中上腹部疼痛病史，絕大多數(shù)程度較重，性質(zhì)可為脹痛，刺痛，隱痛及絞痛，壓痛范圍限于中上腹部38例，96例全腹部腹膜刺激征，向腰背部放射78例，其中2例疼痛為間斷突然發(fā)作，劇烈頂鉆樣疼痛，伴有中上腹部壓痛;130例有惡心，118例頻繁嘔吐，嘔吐后腹痛無緩解，122例病人有輕中度發(fā)熱，10例病人一過性高熱，38例病人有輕中度黃疸，25例病人既往胰腺炎發(fā)作史，保守治療后病情緩解出院。術(shù)前報告膽總管結(jié)石位于膽總管胰腺段及十二指腸壁內(nèi)段，直徑最大1.7cm，最小0.2cm，平均0.6cm，49例患者膽紅素呈梗阻性特征，128例胰腺CT提示胰腺炎癥表現(xiàn)，6例懷疑胰腺炎，2例無明顯影像學改變。

二、治療方法

1.內(nèi)科治療：以短期禁食，液體復蘇，營養(yǎng)支持，改善微循環(huán)，抗炎，抑制胰腺分泌及胰酶活性為主，輔以對癥治療，以穩(wěn)定病情，防治急性呼吸窘迫綜合癥、腎衰竭等全身并發(fā)癥，為手術(shù)治療創(chuàng)造條件。膽道蛔蟲致胰腺炎加驅(qū)蟲治療。

2.急診ERCP解除梗阻：診斷明確病人入院后保守治療同時，若無呼吸循環(huán)系統(tǒng)功能障礙，無主要器官功能障礙，即行ERCP+EST治療;重癥胰腺炎病人經(jīng)保守治療病情穩(wěn)定后即行內(nèi)鏡治療。

3.腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）：術(shù)后觀察以上患者病情及其他器官功能變化，若無嚴重并發(fā)癥，可行LC，切除膽囊。術(shù)后常規(guī)治療，胰腺炎相關(guān)治療是否繼續(xù)據(jù)體征和癥狀變化而定。

三、結(jié)果

本研究所選136病例雙鏡聯(lián)合手術(shù)取石、取蛔蟲及膽囊切除術(shù)均獲成功，重癥急性胰腺炎病人ERCP術(shù)后24小時血清胰淀粉酶與術(shù)前相比無明顯變化，輕癥胰腺炎病人ERCP術(shù)后24小時有一過性升高，14例病人ERCP術(shù)后腹痛加劇，8例病人術(shù)后12小時曾有惡心、欲吐癥狀，均予對癥治療后緩解。所有病人術(shù)中、術(shù)后未發(fā)生嚴重出血、膽漏，取石網(wǎng)嵌頓，腸穿孔、胰腺炎相關(guān)全身并發(fā)癥再次發(fā)生等嚴重狀況，病情無明顯加重，無暴發(fā)型重癥胰腺炎病例。手術(shù)過程ERCP取石、蛔蟲耗時20～80分鐘，平均46分鐘，腹腔鏡膽囊取石手術(shù)耗時15～60分鐘，平均30分鐘。術(shù)后所有病人未發(fā)生肝腎功能損害，總住院時間4～11天，平均6.5天。術(shù)后隨訪半年，4例病人曾有胰腺炎復發(fā)，查血脂不高，原因不明;所有病人復查CT膽總管結(jié)石無復發(fā)。

四、討論

膽源性急性胰腺炎是我國主要的胰腺炎類型，是最常見的急腹癥之一，以輕型胰腺炎多見，重癥胰腺炎也并不少見。CT是胰腺炎診斷和鑒別診斷及病情嚴重程度評估的最重要檢查，而且CT對膽總管下端小結(jié)石的診斷準確性、敏感性比超聲要好[1]，原因是超聲容易受其前方胃、結(jié)腸、十二指腸內(nèi)氣體及內(nèi)容物影響，并難以探查整個膽總管。綜合來看，CT在胰腺炎的診斷評估方面有明顯優(yōu)勢，這點已經(jīng)得到影像學研究的證實，超聲由于其簡便、安全及低廉的價格仍有很大的價值，考慮研究需要我們采用復查CT來觀察膽總管下端結(jié)石復發(fā)情況，胰腺炎治療后恢復情況，有無假性囊腫形成、有無感染性壞死等局部并發(fā)癥。

目前在多數(shù)醫(yī)院胰腺炎是內(nèi)、外科皆可收治的疾病，它的的治療尚未形成統(tǒng)一的治療方案。原因是病情輕重不一，病因因人而異，還有醫(yī)師對膽源性胰腺炎外科介入干預的時機的認識不一致。對于多數(shù)膽源性胰腺炎，單純保守治療后一般也能控制病情，可依據(jù)《重癥急性胰腺炎診治指南》，凡有膽道梗阻者一定要及時解除梗阻，首選十二指腸鏡下oddi括約肌切開取石及鼻膽管引流，或聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除。輕癥胰腺炎是否行內(nèi)鏡治療及切除膽囊的時機還有待更多的研究，根據(jù)國內(nèi)外的研究資料，有結(jié)石的膽源性胰腺炎單純保守治療后，遠期再次發(fā)生膽道急性事件者可達20%～30%。而手術(shù)切除膽囊和ERCP取石治療皆可有效降低再次發(fā)生的膽道急性事件的概率[2]。內(nèi)鏡治療特發(fā)性胰腺炎可緩解癥狀，而且相對單純保守治療也能能夠大幅降低復發(fā)率，估計原因與解除括約肌功能障礙、炎性狹窄、微結(jié)石刺激等原因造成梗阻有關(guān)。膽源性胰腺炎的病因有時很隱蔽，如膽泥阻塞、膽道微結(jié)石等需要通過密切的臨床觀察，膽紅素變化，結(jié)合影像表現(xiàn)來識別。膽源性胰腺炎急診內(nèi)鏡治療的研究結(jié)果也顯示癥狀緩解時間，淀粉酶和白細胞恢復時間，肝功能恢復時間，住院天數(shù)均低于內(nèi)科保守治療組。

輕型膽源性胰腺炎切除膽囊的時機問題：英國的治療指南推薦輕型膽源性胰腺炎要在胰腺炎癥狀緩解后2-4周內(nèi)切除膽囊，我國并未強調(diào)切除膽囊的時機，僅表述為急性炎癥消退后處理膽道病變，行膽囊切除。最新的研究認為膽源性胰腺炎發(fā)生后，延遲切除膽囊的時間越長，再次發(fā)生膽道急性事件的危險性越高。而住院期間切除膽囊，則可有效降低再次發(fā)生膽道急性事件的概率。Van Baal MC等研究了發(fā)生輕型膽源性胰腺炎后膽囊切除時間與再次膽道急性事件發(fā)生的關(guān)系，納入998例病人，發(fā)現(xiàn)483例病人住院期間行膽囊切除術(shù)沒有報告再次入院，而間隔平均40天（19～58天）行膽囊切除術(shù)的病人515例中95例（18%）再次入院治療，其中17例因急性膽管炎，43例因膽源性胰腺炎，35例因膽絞痛。再發(fā)住院病例中經(jīng)ERCP治療的病人再發(fā)膽道事件的頻率低（10% vs 24%），膽源性胰腺炎再發(fā)率降低尤其明顯（1% vs 9%），手術(shù)并發(fā)癥，中轉(zhuǎn)率死亡率并無統(tǒng)計學差異。說明住院期間膽囊切除比延遲膽囊切除更有臨床意義，同樣延遲膽囊切除的病例內(nèi)鏡治療可以明顯降低再發(fā)膽道事件。由國際胰腺病學會和美國胰腺病學會最新發(fā)布的急性胰腺炎偱證醫(yī)學治療指南也證實了輕型膽源性胰腺炎應(yīng)在住院期間切除膽囊的安全性及延遲切除膽囊?guī)淼膹桶l(fā)膽道急性事件尤其是膽源性胰腺炎的高風險，對于重癥膽源性胰腺炎有胰腺周圍炎性集聚的行膽囊切除的時間要延遲至吸收完畢或炎性物質(zhì)持續(xù)六周后才可保證安全。我國膽源性重癥急性胰腺炎的推薦可以早期或急診手術(shù)解除梗阻及同時切除膽囊。有學者認為急性期切除膽囊有增加急性胰腺炎病人并發(fā)癥的風險，我們并未觀察到，原因與所選病例重癥急性胰腺炎較少有關(guān)，所以本研究結(jié)果膽囊切除的部分不適用于重度重癥急性胰腺炎，中度重癥急性胰腺炎可供參考。

通過我院對急性膽源性胰腺炎的治療觀察研究，發(fā)現(xiàn)早期急診行ERCP+EST取石配合保守治療，穩(wěn)定病情后住院期間行膽囊切除術(shù)治療效果滿意，病人恢復快，安全性好，有微創(chuàng)治療的優(yōu)勢，可以有效防止膽道急性事件復發(fā)，對輕癥，輕度重癥急性胰腺炎具有明顯的臨床應(yīng)用價值，中度急性胰腺炎有參考價值。

參考文獻

[1]陳勇，曾艷凌， 林志輝， 等. ERCP 術(shù)前膽總管結(jié)石診斷 238 例[J]. 世界華人消化雜志， 2013， 21（19）： 1811-1816.

[2]van Baal M C， Besselink M G， Bakker O J， et al. Timing of cholecystectomy after mild biliary pancreatitis： a systematic review[J]. Annals of surgery， 2012， 255（5）： 860-866.