周橋　王鍵　郭錦晨　李家劼

【摘 要】 目的：分析新安醫(yī)家王仲奇治療咳嗽的用藥規(guī)律。方法：針對(duì)《王仲奇醫(yī)案·咳嗽》的70張?zhí)幏?，利用Microsoft Excel 2010建立數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)其中使用的藥物進(jìn)行頻數(shù)分析，包含性味、歸經(jīng)、藥物類(lèi)別等;通過(guò)SPSS 22.0和IBM SPSS Modeler 14.1對(duì)所用中藥進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析及聚類(lèi)分析。結(jié)果：①根據(jù)藥物統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)庫(kù)共收錄中藥133味，用藥頻數(shù)861次，使用頻數(shù)≥9的藥物有杏仁、紫菀、款冬花、紫蘇子、百部、枇杷葉等30味，包括止咳平喘藥、溫化寒痰藥、補(bǔ)陽(yáng)藥、利水消腫藥、補(bǔ)陰藥、清化熱痰藥等15類(lèi)藥，藥味以苦、辛、甘為居多，藥性寒溫兼具，歸經(jīng)多屬肺、胃、肝經(jīng);②聚類(lèi)分析得到桑白皮-葶藶子-射干，遠(yuǎn)志-鵝管石，半夏-旋覆花，谷芽-白薇-續(xù)斷，白芍-白術(shù)-蒺藜，枇杷葉-川貝母-桑葉-白前，款冬花-百部，蟲(chóng)草-野料豆-甘草，薏苡仁-紫菀-杏仁等9組藥物組合;③關(guān)聯(lián)規(guī)則發(fā)現(xiàn)二項(xiàng)關(guān)聯(lián)有茯苓-蒺藜、茯苓-續(xù)斷、茯苓-白芍、茯苓-谷芽等21組，三項(xiàng)關(guān)聯(lián)有茯苓-蒺藜-石斛、茯苓-白術(shù)-薏苡仁等52組。結(jié)論：王氏治療咳嗽從肺脾腎治痰、從心肝肺治火;外感咳嗽病情輕淺者以輕宣為治，辛平辛涼解風(fēng)邪散寒邪，甘涼甘寒疏散風(fēng)熱，以潤(rùn)治燥;內(nèi)傷咳嗽者祛邪氣與扶正氣相兼為用，化痰的同時(shí)固護(hù)津液，痰盛者注重健脾調(diào)胃以杜生痰之源，咳嗽日久者注重補(bǔ)益肝腎、固護(hù)元?dú)狻?/p>

【關(guān)鍵詞】 《王仲奇醫(yī)案》;咳嗽;數(shù)據(jù)挖掘;用藥規(guī)律

【中圖分類(lèi)號(hào)】R256.11 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2019）13-0013-06

“新安王氏醫(yī)學(xué)”又稱(chēng)“富堨王氏內(nèi)科”，可追溯至清代嘉慶、道光年間，至今已歷經(jīng)7代[1]。王仲奇，諱金杰，是新安王氏內(nèi)科第4代傳人，行醫(yī)40余年，精于內(nèi)科，與孟河醫(yī)家丁甘仁并稱(chēng)“丁王”，所遺醫(yī)案709則， 經(jīng)后人整理為《王仲奇醫(yī)案》[2]。醫(yī)案中專(zhuān)列咳嗽一章，記述王仲奇先生辨治咳嗽的經(jīng)驗(yàn)?？人詾榉蜗党Ｒ?jiàn)的病證，是指肺失宣降，肺氣上逆而引起咳嗽作聲、咳吐痰液，其病位、病因病機(jī)、癥狀分類(lèi)、治療轉(zhuǎn)歸等都在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有所記載，如《素問(wèn)·宣明五氣》言：“ 五氣所病……肺為咳”，指出咳嗽的病位在肺，《素問(wèn)·咳論》云：“皮毛先受邪氣所致”、“五勝六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，強(qiáng)調(diào)了外邪犯肺或臟腑功能失調(diào)，凡病及于肺者均可以導(dǎo)致咳嗽[3]。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源 將《王仲奇醫(yī)案》中咳嗽一章的前70張?zhí)幏接盟庍M(jìn)行整理歸納和篩選，得到中藥133味，使用頻數(shù)861次。

1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[4]咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①咳逆有聲，咯痰，或伴喉癢。②外感咳嗽多起病急，病程短，常伴惡寒發(fā)熱等表證;內(nèi)傷咳嗽多為久病，常反復(fù)發(fā)作，病程較長(zhǎng)，常伴其他臟腑失調(diào)的癥狀。

1.3 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所選醫(yī)案經(jīng)過(guò)臨床明確，確診為咳嗽;②處方有效者;③藥物劑型統(tǒng)一為湯劑;④有多次就診記錄者，且每次就診記錄均可作為新的處方收錄。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①醫(yī)案記錄中療效不明確者;②藥物劑型不明確或方藥不全者;③處方無(wú)效者;④重復(fù)收入者。

1.4 數(shù)據(jù)規(guī)范 參考《中華人民共和國(guó)藥典》[5]與《中藥大辭典》[6]及“十三五”規(guī)劃教材《中藥學(xué)》[7]對(duì)中藥名稱(chēng)進(jìn)行規(guī)范。對(duì)涉及道地藥材（如“潼沙苑”“川貝母”“新會(huì)皮”）的描述，炮制方法的差異（如“炒谷芽”“蒸百部”“煅鵝管石”），取用特殊部分（如“瓜蔞皮”“銀杏肉”）或使用別名者（“雞距子”“玉蘇子”）均規(guī)范為同種藥名。此外，對(duì)于處方中出現(xiàn)的復(fù)方，如瓊玉膏展開(kāi)為熟地、人參、茯苓、蜂蜜，七味都?xì)馔枵归_(kāi)為熟地、山萸肉、山藥、澤瀉、牡丹皮、茯苓、五味子。

1.5 數(shù)據(jù)挖掘 ①頻次分析：將資料數(shù)據(jù)處理后輸入Excel 2010表中，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，并根據(jù)藥物的性味歸經(jīng)，歸納總結(jié)治法;②聚類(lèi)分析：采用 SPSS 22.0 中的分析模塊對(duì)常用藥物進(jìn)行系統(tǒng)聚類(lèi)，繪制聚類(lèi)樹(shù)狀圖，歸納出常用的藥物組合;③關(guān)聯(lián)規(guī)則分析：采用IBM SPSS Modeler 14.2中的Apriori模塊作為挖掘工具，分析王仲奇治療咳嗽常用藥物之間的關(guān)聯(lián)關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 常用藥分類(lèi)及性味歸經(jīng)頻數(shù)分析 共收納《王仲奇醫(yī)案》治療咳嗽效方70張，使用藥物133種，使用頻數(shù)861次，選取其中使用頻次≥9的藥物記為常用藥，共30味。常用藥按功效細(xì)分為15類(lèi)：止咳平喘藥、溫化寒痰藥、補(bǔ)陽(yáng)藥、利水消腫藥、補(bǔ)陰藥、清化熱痰藥、補(bǔ)氣藥、理氣藥、發(fā)散風(fēng)熱藥、清熱解毒藥、補(bǔ)血藥、消食藥、清虛熱藥、養(yǎng)心安神藥、平抑肝陽(yáng)藥，見(jiàn)表1。其中，止咳平喘藥使用最多，藥味以苦、辛、甘為居多;藥性寒、溫較均衡;歸經(jīng)多屬肺、胃、肝、脾經(jīng)。

2.2 常用藥聚類(lèi)分析 根據(jù)上述頻數(shù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，選取使用頻次≥9的中藥，將這30味中藥運(yùn)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行系統(tǒng)聚類(lèi)，聚類(lèi)情況樹(shù)狀圖如圖1所示，聚類(lèi)結(jié)果見(jiàn)表2。共得到桑白皮-葶藶子-射干，遠(yuǎn)志-鵝管石，半夏-旋覆花，谷芽-白薇-續(xù)斷，白芍-白術(shù)-蒺藜，枇杷葉-川貝母-桑葉-白前，款冬花-百部，蟲(chóng)草-野料豆-甘草，薏苡仁-紫菀-杏仁等9對(duì)常用藥物組合。

2.3 常用藥間關(guān)聯(lián)規(guī)則 置信度指處方中某一藥物出現(xiàn)時(shí)與之相關(guān)聯(lián)的藥物也同時(shí)出現(xiàn)的概率，支持度指相互關(guān)聯(lián)的藥物在一張?zhí)幏街型瑫r(shí)出現(xiàn)的概率。選取最大前項(xiàng)數(shù)為1，將最小置信度設(shè)置為90%，最小支持度設(shè)置為 12%，得到王仲奇教授治療咳嗽的常見(jiàn)藥對(duì)21組，見(jiàn)表3。其中，置信度為100%的有茯苓-蒺藜、茯苓-續(xù)斷、茯苓-白芍、茯苓-谷芽、杏仁-葶藶子、杏仁-桑白皮、杏仁-紫蘇子、石斛-野料豆、石斛-蟲(chóng)草、桑白皮-葶藶子、款冬花-百部等11組。

選取最大前項(xiàng)數(shù)為2，將最小置信度設(shè)置為100%，最小支持度設(shè)置為 10%，得到王仲奇教授治療咳嗽的常見(jiàn)三項(xiàng)關(guān)聯(lián)藥組52組，見(jiàn)表4?？蓺w分整理為7類(lèi)：①類(lèi)與茯苓相關(guān)，共16組;②類(lèi)與杏仁相關(guān)，共15組;③類(lèi)與款冬花相關(guān)，共7組;④類(lèi)與薏苡仁相關(guān)，共6組;⑤類(lèi)與桑白皮相關(guān)，共3組;⑥類(lèi)與石斛相關(guān)，共3組;⑦類(lèi)與紫菀相關(guān)，共2組。

3 討論

咳嗽是肺系病癥的一種，也是多種肺系痰病的常見(jiàn)癥狀。通過(guò)頻數(shù)分析（表1）可見(jiàn)，王氏治療咳嗽的常用藥類(lèi)有止咳平喘藥、溫化寒痰藥、補(bǔ)陽(yáng)藥、利水消腫藥、補(bǔ)陰藥、清化熱痰藥、補(bǔ)氣藥，理氣藥、發(fā)散風(fēng)熱藥、清熱解毒藥、補(bǔ)血藥、消食藥、清虛熱藥、養(yǎng)心安神藥、平抑肝陽(yáng)藥等15類(lèi)，以止咳平喘藥為多。針對(duì)寒熱，分為溫化寒痰藥與清化熱痰藥兩類(lèi);針對(duì)虛實(shí)，又有補(bǔ)陰藥、補(bǔ)陽(yáng)藥、補(bǔ)氣藥、補(bǔ)血藥、養(yǎng)心安神藥和利水消腫藥、理氣藥、消食藥、平抑肝陽(yáng)藥等兩大類(lèi)，可見(jiàn)咳嗽病機(jī)的復(fù)雜性。藥物的歸經(jīng)多樣，與心、肝、脾、肺、腎，胃、大腸、膀胱經(jīng)皆有聯(lián)系，尤與肺、胃相關(guān)，印證了《素問(wèn)·咳論》“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”及“聚于胃，關(guān)于肺”的觀(guān)點(diǎn)。肺脈循胃口，肺胃同以降為順，胃受邪易傳于肺;胃為氣血生化之源，胃弱化源不足，正氣虛弱，衛(wèi)外無(wú)力則肺受邪而咳;脾胃失于健運(yùn)，易生痰化飲犯肺，由此可得到健脾強(qiáng)胃、理肺強(qiáng)衛(wèi)的治咳思路[8]，也就不難理解王氏治療咳嗽時(shí)使用頻數(shù)最高的兩味藥——茯苓、薏苡仁。水為痰之本，茯苓、薏苡仁不僅運(yùn)脾以杜生痰之源，又可化濕行水，標(biāo)本兼治[9]。在運(yùn)用杏仁、紫菀、款冬花等止咳化痰的同時(shí)，又加白術(shù)、神曲、谷芽、橘紅等入脾胃經(jīng)藥物化痰消積行氣以運(yùn)脾。

通過(guò)對(duì)藥物進(jìn)行聚類(lèi)分析得到結(jié)果如表2，痰氣壅逆，咳聲劇烈，痰黃膩，氣急喘息，常伴咽干、咽癢應(yīng)速以瀉肺豁痰，桑白皮-葶藶子-射干組合中桑白皮味甘性寒，歸肺經(jīng)，善走肺中氣分，既能清肺熱瀉肺火、瀉肺中水氣而平喘，又能平肝清火;葶藶子苦降辛散、性寒，瀉肺平喘、利水消腫;射干消痰利咽，為是癥是藥。若因痰氣壅塞，引發(fā)睡眠問(wèn)題，如臥難安枕或咳嗽壅滯，胸脯痞滿(mǎn)可加遠(yuǎn)志-鵝管石組合，溫肺祛痰助睡眠，緩解胸悶痞塞感?？人约嬉?jiàn)納食難以運(yùn)化，噯腐吞酸者，搭配半夏-旋覆花，二者歸脾、胃經(jīng)，具有燥濕化痰、降氣行水的功效，宣肺并調(diào)胃。谷芽-白薇-續(xù)斷搭配能消食健脾、清虛熱、補(bǔ)肝腎，適宜于肺熱咳嗽、胸痛，納差神疲，汗出者。白芍-白術(shù)-蒺藜，三者常兩兩任意組合，具有斂陰柔肝、健脾燥濕、活血祛風(fēng)的功效，白芍與蒺藜搭配，養(yǎng)陰清肝柔肝，適宜于肝氣未和，陰虛津燥者;白術(shù)與白芍搭配，能健脾斂陰平肝治痢，治療咳嗽兼見(jiàn)大便溏稀者;白術(shù)與蒺藜搭配，針對(duì)風(fēng)水，面浮足腫者，水液病，肺脾腎同治。枇杷葉-川貝母-桑葉-白前搭配，是常用的治嗽組合，能清熱潤(rùn)肺瀉肺、化痰降氣止咳，白前味辛、甘，性微溫，入肺經(jīng)，《本草備要》稱(chēng)其“長(zhǎng)于降氣下痰止嗽，治肺氣壅實(shí)，胸膈逆滿(mǎn)”?？疃?百部能潤(rùn)肺下氣、止咳化痰，《本草經(jīng)疏》言：“百部苦能降泄，肺氣上逆則咳嗽，故善治咳嗽上氣”，能散肺熱，以潤(rùn)肺降逆，化痰止咳為著;《本草正義》云：“款冬花，主肺病，能開(kāi)泄郁結(jié)，定逆止喘，專(zhuān)主咳嗽”。蟲(chóng)草-野料豆-甘草搭配具有補(bǔ)肺益腎健脾、祛風(fēng)解毒化痰之功。薏苡仁-紫菀-杏仁，健脾潤(rùn)肺、消痰止咳、降氣平喘。紫菀味苦、辛，入肺經(jīng)，溫而不熱、潤(rùn)而不燥，色紫入走血分，能潤(rùn)肺下氣、化痰止咳，瀉肺熱而止血，《本草正義》云：“紫菀專(zhuān)能開(kāi)泄肺郁，定咳降逆，宣通窒滯，兼能疏肺家氣血。”杏仁味苦，性微溫，歸肺、大腸經(jīng)，能降泄，肅降兼宣發(fā)肺氣而止咳平喘，為治咳喘之要藥，《珍珠囊》言：“杏仁除肺熱，治上焦風(fēng)燥，利胸膈氣逆[10]”。

王氏治療咳嗽常從肺、脾、腎三者入手。明代張景岳《景岳全書(shū)·咳嗽》將咳嗽分為外感，內(nèi)傷兩大類(lèi)，曰：“咳嗽之要，止惟二證。何為二證？一曰外感，一曰內(nèi)傷而盡之矣?！蓖飧锌人远嗍橇捌渲狈阜涡l(wèi)，導(dǎo)致肺氣壅遏不暢而咳。感于風(fēng)寒者，肺氣失宜，津液凝滯，宜辛溫辛平解之散之，王氏常以紫菀、款冬花、紫蘇子、白前、半夏、旋覆花試效;感于風(fēng)熱者，肺氣不清，蒸液為痰，以甘寒、甘涼之味獲效，王氏經(jīng)驗(yàn)為桑白皮、川貝母、桑葉、薏苡仁、石斛、野料豆等;感于風(fēng)燥者，灼津生痰，肺失潤(rùn)降，遵喻昌《醫(yī)門(mén)法律》論述的燥邪傷肺，以潤(rùn)為治[11]，王氏常用桑白皮、杏仁、枇杷葉、川貝母、北沙參、石斛、蟲(chóng)草、薄荷等。內(nèi)傷咳嗽常反復(fù)發(fā)作，遷延日久，故常邪實(shí)與正虛并見(jiàn)，其病理因素主要為“痰”與“火”。肝火犯肺者，氣火煉液為痰，灼傷肺津，當(dāng)清肺瀉肝、化痰止咳，常以桑白皮、射干、蒺藜清熱平肝瀉火，以海蛤粉、新絳、葶藶子、紫菀瀉肝化痰，旋覆花、枇杷葉、枳殼降氣止咳。“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，脾失健運(yùn)，痰濕上干于肺，久則肺脾氣虛，氣不化津，痰濁又生[12]，通過(guò)常見(jiàn)藥物的關(guān)聯(lián)分析表（表3、4）可見(jiàn)，王氏常以茯苓搭配為治?！妒姥a(bǔ)齋醫(yī)書(shū)》記載茯苓“為治痰主藥，痰之本，水也，茯苓可以行水。痰之動(dòng)，濕也，茯苓又可行濕”，痰濁得化，則咳嗽可止[13]。痰有寒熱之別，寒痰常以茯苓配伍白前、半夏、旋覆花溫化，熱痰常以茯苓搭配海蛤粉、川貝母等清化。薏苡仁有異曲同工之妙，亦常用?？人匀站?，耗傷肺氣肺陰，甚則及腎，應(yīng)金水同治，固護(hù)元?dú)?，王氏以續(xù)斷、冬蟲(chóng)夏草、石斛、遠(yuǎn)志之類(lèi)補(bǔ)肝腎、滋腎陰。肺臟自病者，多因虛致實(shí)，火有虛實(shí)之分，肺陰不足者，陰虛火炎，灼津?yàn)樘?，常以石斛、冬蟲(chóng)夏草滋肺陰，地骨皮、香白薇清虛熱;肺氣虧虛者，氣不化津，津聚成痰，甚則寒化為飲，當(dāng)補(bǔ)益肺氣、溫化寒痰，宜蟲(chóng)草、黃芪、人參、半夏、旋覆花之類(lèi)。

肺為嬌臟，王氏用藥平和，對(duì)于外感咳嗽，病情清淺者常用輕宣之法，實(shí)證善瀉，虛證善潤(rùn)善補(bǔ)，又常佐以行氣化痰，調(diào)暢氣機(jī);宣肺不忘調(diào)理脾胃，培土生金;滋肺不忘補(bǔ)腎，金水相生。其用藥經(jīng)驗(yàn)對(duì)咳嗽的臨床辨治與用藥具有一定的指導(dǎo)性。

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（收稿日期：2019-04-24 編輯：程鵬飛）