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        從“腎”論治強(qiáng)直性脊柱炎

        2019-10-23 14:24:48秦松林李衛(wèi)勇沈賢發(fā)李榮良
        關(guān)鍵詞:強(qiáng)直性脊柱炎關(guān)節(jié)

        秦松林 李衛(wèi)勇 沈賢發(fā) 李榮良

        【摘 要】 強(qiáng)直性脊柱炎屬中醫(yī)“大僂”范疇,與單純的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段相比,中西醫(yī)聯(lián)合療法能明顯緩解其臨床癥狀,提高生活質(zhì)量,且不良反應(yīng)較小。強(qiáng)直性脊柱炎目前中醫(yī)證型分類尚無定論,筆者從“腎”角度提出強(qiáng)直性脊柱炎首責(zé)于腎,病位在骨,從現(xiàn)代分子學(xué)層面解釋從“腎”論治的合理性,并歸納了其病因病機(jī)、理法方藥,為今后中醫(yī)臨床工作者提供理論依據(jù)。

        【關(guān)鍵詞】 強(qiáng)直性脊柱炎;腎;中醫(yī)藥法

        【中圖分類號(hào)】R593.23 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517(2019)13-0082-04

        強(qiáng)直性脊柱炎(Ankylosing Sopndylity,以下簡(jiǎn)稱AS)是一種主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)為主的慢性進(jìn)展性炎癥疾病,亦可逐漸累及脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)[1]。我國(guó)的發(fā)病率大約為0.3%[2],臨床表現(xiàn)主要為骶髂及脊柱關(guān)節(jié)僵硬疼痛,以夜間為主,晚期表現(xiàn)為脊柱關(guān)節(jié)強(qiáng)直、纖維化或畸形,甚至功能障礙,或伴有不同程度的眼、肺、腎等靶器官損害。AS病因未明,普遍認(rèn)為遺傳、感染、免疫、內(nèi)分泌、飲食及環(huán)境等因素相關(guān)[3]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以抗炎鎮(zhèn)痛、慢作用抗風(fēng)濕藥物以及生物制劑為主,慢作用抗風(fēng)濕藥尚無足夠證據(jù)證明這些藥物對(duì)AS的療效,目前生物制劑治療本病已成為全球研究的熱點(diǎn),但仍無法徹底治愈。另外,生物制劑因其感染風(fēng)險(xiǎn)、價(jià)格昂貴以及嚴(yán)格的適應(yīng)癥,其臨床應(yīng)用未得到普及[4-5]?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段其療效不穩(wěn)定,存在較大的不良反應(yīng),臨床使用不甚滿意;而中醫(yī)藥療法因其療效穩(wěn)定,副作用小,治療上存在明顯的優(yōu)勢(shì)[6]。

        AS屬中醫(yī)“痹證”、“大僂”、“腰痛”、“骨痹”、“龜背風(fēng)”等疾病范疇。如《素問·生氣通天論》中有言:“陽氣者,……開闔不得,寒氣從之,乃生大僂”;《素問·長(zhǎng)刺節(jié)論》謂:“病在骨,骨重不舉骨髓酸痛,寒氣至,名曰骨痹”?!夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》言:“凡人之腰痛,皆脊梁處作痛,此實(shí)督脈主之……腎虛者,其督脈必虛,是以腰疼”。該病起病隱匿,病勢(shì)纏綿難愈,歷代醫(yī)家普遍認(rèn)為腎虛督滯是AS的基本病理機(jī)制[7]。筆者從“腎”角度出發(fā),探討了從“腎”論治的理論基礎(chǔ),歸納其病因病機(jī),并提出四大治法,為今后中醫(yī)臨床工作者提供一定的理論參考。

        1 理論基礎(chǔ)

        1.1 首責(zé)于腎,病位在骨 張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中言:“凡人之腰痛,皆脊梁處作痛,此實(shí)督脈主之……腎虛者,其督脈必虛。”《素問·骨空論篇第六十》中有言:“督脈為病,脊強(qiáng)反折?!贝司f明本病與腎、督脈的關(guān)系密切。眾多醫(yī)家普遍認(rèn)為AS總的治療原則為“補(bǔ)腎強(qiáng)督、扶正祛邪”[8],可以看出腎在AS發(fā)病中起著重要的作用。在《素問·痹論》中有言:“骨痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于腎……腎痹者,善脹,尻以代踵, 脊以代頭?!绷碛刑谱诤Q裕骸肮莾?nèi)有髓,骨者髓所生,周身之骨,以脊背為主,腎系貫骨,腎藏精,精生髓,髓生骨,故骨著腎之所合也?!崩罱ㄈA[9]認(rèn)為先天稟賦不足,素體虧虛,易感受外邪,邪氣進(jìn)一步入絡(luò)、入經(jīng)、入血脈、則脊柱關(guān)節(jié)僵硬、疼痛或伴活動(dòng)不利,久而不愈內(nèi)舍臟腑。筆者認(rèn)為AS的發(fā)病首先責(zé)之于腎,病位在骨。正所謂“治腎亦即治骨”,腎藏先天之精,為臟腑陰陽之本,主機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育及各項(xiàng)機(jī)能;根據(jù)中醫(yī)藏象理論中“腎主骨、生髓”,腎藏精,精能充髓,髓可充養(yǎng)骨骼,則筋骨強(qiáng)健;腎精不足,骨髓化生無源,脊柱骨骼得不到濡養(yǎng),則表現(xiàn)為筋骨關(guān)節(jié)疼痛、僵硬;精能化氣,氣能生精,腎精不足易致腎氣虧虛,精氣失于調(diào)節(jié)則骨病;氣血不足,筋骨得不到濡養(yǎng),不榮則痛。

        1.2 腎與遺傳因素、骨密度密切相關(guān) AS是一種高度遺傳性疾病,多年來研究發(fā)現(xiàn),AS具有典型的家族遺傳性和家族聚集高發(fā)傾向,其遺傳基因起到了重要作用[10],其中編碼HLA-B27的基因是最重要的遺傳性因素。研究顯示AS患者基因HLA-B27陽性表達(dá)率明顯高于正常人群[11]?!端貑枴ち?jié)藏象論》言:“腎者主蟄,封藏之本,精之所處也,其華在發(fā),其充在骨,為陰中之少陰,通于冬氣?!蹦I主先天,先天稟承于父母,這與遺傳呈現(xiàn)明顯的一致性[12]。另有研究發(fā)現(xiàn)在AS患者中普遍存在骨量減少、骨密度下降甚或骨質(zhì)疏松等表現(xiàn)[13]。閆小萍[14]研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎強(qiáng)督法可以明顯改善AS患者的癥狀,還可調(diào)節(jié)骨代謝,提高骨密度,對(duì)骨質(zhì)疏松亦具有明顯的治療作用,以改善脊柱畸形和減少骨折的發(fā)生。這與中醫(yī)“腎主骨”理論不謀而合,腰為腎之府,腰以下為尻,尻亦屬腎,是脊柱關(guān)節(jié)的重要組成部分,骨的生長(zhǎng)發(fā)育依賴于骨髓的充養(yǎng),骨髓是由腎中精氣所化生,故腎中精氣充足,骨髓充盈,則骨髓發(fā)育正常,堅(jiān)固有力;腎中精氣不足,骨骼空虛,則骨質(zhì)疏松,酸軟無力[15]。

        2 病因病機(jī)

        多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為AS總屬本虛標(biāo)實(shí)之病,因虛致實(shí),而致虛實(shí)夾雜之候。AS在體為骨,在臟屬腎,且與督脈密切相關(guān)。腎虛為本是AS發(fā)病基礎(chǔ),而外邪侵襲是主要誘發(fā)因素,引動(dòng)體內(nèi)伏邪共同致病,另在治療時(shí)需注重清除體內(nèi)痰飲、瘀血和毒邪等病理因素。

        2.1 腎虛為本是AS發(fā)病基礎(chǔ) 歷代醫(yī)家認(rèn)為本病的病位在腎[16-17],正所謂“風(fēng)寒濕三邪雜至合而為痹也”,外邪侵襲只是AS的誘發(fā)因素,而腎督虧虛才是AS的易感內(nèi)因,為AS發(fā)病之本?!端貑枴ぶ琳嬉笳摗费裕骸爸T寒收引皆屬于腎?!苯箻涞耓18]曾提出腎督兩虧是AS的根本,認(rèn)為陽虛不得開闔,外邪內(nèi)侵,終成本病。腎虛為本是AS的發(fā)病基礎(chǔ)已經(jīng)成為現(xiàn)代眾多醫(yī)家的共識(shí)[19]。因此,筆者認(rèn)為腎虛為基本內(nèi)因,外邪侵襲是誘發(fā)因素。

        2.2 外邪、伏邪兩者相應(yīng)是起病關(guān)鍵 外邪侵襲只是AS的誘發(fā)因素,外邪主要與外界風(fēng)、寒、濕、熱之邪相關(guān)。本病乃因風(fēng)寒、濕、熱等外邪侵入人體,阻礙經(jīng)脈的氣血運(yùn)行致經(jīng)絡(luò)氣血痹阻不暢,出現(xiàn)的以肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)等發(fā)生酸痛、麻木、重著、屈伸不利,甚或關(guān)節(jié)灼熱等為主要表現(xiàn)的病證。劉吉人曾言:“感六淫而不即病,過后方發(fā)者,總謂之曰伏邪?!鄙驖峓20]在探討伏邪與AS的關(guān)系時(shí),指出AS主要是由于稟賦伏毒,閉藏體內(nèi),發(fā)為本病。AS起病隱匿,進(jìn)展緩慢,常外感邪氣,隱而不發(fā),蟄藏體內(nèi),正氣漸虛,氣血失和,后感新邪,病自內(nèi)發(fā)。外邪、伏邪兩者相應(yīng)是本病的起病關(guān)鍵。

        2.3 痰飲、瘀血、毒邪為主要病理因素 在AS發(fā)病早期,素體稟賦不足,正氣多虧,臟腑失調(diào),以風(fēng)寒濕邪易侵襲機(jī)表為主要特點(diǎn);風(fēng)性輕揚(yáng),善走周身。中醫(yī)有“百病多因痰作祟”一說,疾病中期,寒濕之邪,釀久成痰。魏品康[21]提出從“痰”論治,認(rèn)為痰飲是AS的重要致病因素,易搏結(jié)于脊柱及四肢關(guān)節(jié),不通則痛;痰為陰邪,易阻滯氣機(jī),氣血運(yùn)行受阻,蘊(yùn)久成瘀,形成痰瘀互結(jié),不通則痛;晚期日久痹阻經(jīng)脈,阻礙氣血運(yùn)行,郁久成瘀,痰瘀互結(jié),痹阻經(jīng)脈,不通則痛;病久則耗傷正氣,痰飲、瘀血久釀成毒,正虛則毒戀,外感寒濕。痰飲、瘀血和毒邪等病理產(chǎn)物,易沉積體內(nèi),搏結(jié)于關(guān)節(jié),筋骨失于濡養(yǎng),終成本病[22]。

        3 治法方藥

        3.1 補(bǔ)腎強(qiáng)脊,祛寒除濕 在《證治準(zhǔn)繩》中有言:“若因傷于寒濕,流注經(jīng)絡(luò),結(jié)滯骨節(jié),氣血不和,而致腰胯脊疼痛。”素體虧虛,則易外感寒、濕之邪,均為陰邪,其性凝滯,痹阻脊柱關(guān)節(jié),則筋骨關(guān)節(jié)僵硬、疼痛。因此,治療時(shí)補(bǔ)腎與祛寒濕兼顧,擬方強(qiáng)脊通痹湯,狗脊、杜仲以補(bǔ)腎健骨強(qiáng)筋,以利關(guān)節(jié);續(xù)斷、骨碎補(bǔ)補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、利血脈;桑寄生祛風(fēng)濕、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨;獨(dú)活一味,可補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨,另可引經(jīng)入腎,直達(dá)病所,正所謂“善搜而剔”。桂枝、麻黃、威靈仙等品以散寒除濕,通絡(luò)舒筋。

        3.2 溫腎補(bǔ)脾,蠲痹止痛 腎陽為一身陽氣之本,對(duì)各臟腑器官具有激發(fā)作用,亦對(duì)其他臟腑陽氣具有催發(fā)、推動(dòng)作用。腎陽虧虛,則易導(dǎo)致脾陽得不到溫化,終致脾腎兩虛;腎陽失于布化,風(fēng)寒濕之邪易乘虛而入,風(fēng)善走竄,寒性凝滯,濕性重著,則腰脊處僵硬、疼痛。治療多以補(bǔ)腎陽,助命火,兼以培補(bǔ)脾陽,需重用仙茅、仙靈脾、川烏等溫補(bǔ)腎陽之品;炮姜、肉桂等辛熱之品以溫通經(jīng)脈;細(xì)辛,歸少陰腎經(jīng),通陽散寒、搜剔筋骨之風(fēng)濕而止痹痛;適當(dāng)配位黃芪、葛根、干姜等培補(bǔ)脾陽之品,以達(dá)脾腎雙補(bǔ)之效。

        3.3 滋陰養(yǎng)腎,寒溫并取 素體陰虛,陰精不能榮潤(rùn)或寒邪蘊(yùn)久從陽化熱,久服辛熱溫補(bǔ)之品,陽氣驟聚,則出現(xiàn)熱盛之象;或因素體正氣不足,陽氣不旺,易感受寒邪。治以滋陰養(yǎng)腎,清熱通絡(luò),散寒除濕,用藥先取熟地黃、菟絲子等滋補(bǔ)腎陰;根據(jù)“精血同源”理論,治療時(shí)適當(dāng)配伍黨參、當(dāng)歸、雞血藤等養(yǎng)血補(bǔ)血之品,以充陰精。清熱法以二妙散為基本方,藥用黃柏、蒼術(shù),以下利濕熱止邪,可加土茯苓、生薏苡仁等淡滲之品助清利之效;該證型需減少溫?zé)崴幬锏氖褂?,防止耗傷陰液,加重濕熱之象。麻黃、桂枝以發(fā)散風(fēng)寒、溫通血脈;秦艽潤(rùn)而不燥,亦可清熱祛風(fēng)除濕、舒筋通絡(luò);知母、白芍以清熱養(yǎng)陰,緩急止痛;需注重藥物配伍,寒熱并取,一清一溫,該法補(bǔ)而不熱,清而不寒。

        3.4 益腎填髓,化瘀解毒 病久虧虛,髓不能滿,骨失濡養(yǎng),則脊柱關(guān)節(jié)強(qiáng)直、痿廢,甚則喪失功能。益腎填髓,則筋骨強(qiáng)健,關(guān)節(jié)肌肉得到濡養(yǎng);用藥可選龜板膠、熟地黃、鹿角膠、枸杞子、山藥等益腎填髓之品,延胡索以活血化瘀、通絡(luò)止痛;丹參、地龍以活血通利止痛;關(guān)節(jié)變形嚴(yán)重者可加穿山龍、皂角刺、白芥子、穿山甲等品;另可適當(dāng)配伍黃芩、連翹之品以清熱解毒,另現(xiàn)代分子研究顯示清熱解毒類中藥可明顯降低炎癥活動(dòng)度,降低血清中炎癥分子水平[23]。疾病晚期,需注重調(diào)和氣血,正所謂“氣血不和,百病乃變化而生”,氣血疏通、內(nèi)外調(diào)和則病情向愈。

        4 驗(yàn)案舉隅

        患者,錢某某,男,24歲,初診日期:2016年11月20日。主訴:腰骶部疼痛伴僵硬半年余,加重1周。半年前患者無明顯誘因下出現(xiàn)腰骶部疼痛,夜間休息時(shí)疼痛加重,伴明顯晨僵,就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血沉42mm/h,C反應(yīng)蛋白10.2mg/dL,抗“O”(-),類風(fēng)濕因子(-),HLA-B27(+),骶髂關(guān)節(jié)CT:骶髂關(guān)節(jié)炎,Ⅱ級(jí);脊柱CT:2~4腰椎間可見椎體間骨橋?;颊咦孕蟹秒p氯芬酸鈉、塞來昔布等抗炎鎮(zhèn)痛藥,疼痛有所緩解。1周腰脊部疼痛僵硬明顯加重,遂來本院就診??滔拢夯颊哐静刻弁疵黠@,以夜間為主,翻身困難,伴有明顯的晨僵,畏寒喜暖,疲勞感顯,食納一般,夜寐欠安,二便尚調(diào)。查體:神志清,精神可,胸腹部未及異常,腰部前屈、后伸、側(cè)彎受限,體檢骶髂關(guān)節(jié)及2~5腰椎棘突壓痛,雙側(cè)“4”字試驗(yàn)(+),拾物試驗(yàn)( + ),schober 試驗(yàn)( + )。舌淡苔白微膩,脈沉細(xì),尺脈無力。治法:以補(bǔ)腎強(qiáng)脊為主,合以祛風(fēng)散寒,通經(jīng)活血。擬方強(qiáng)脊通痹湯。方藥:狗脊20g,杜仲20g,續(xù)斷20g,懷牛膝30g,桑寄生30g,熟地黃12g,肉桂6g,白芍12g,絡(luò)石藤20g,防風(fēng)12g,羌活12g,獨(dú)活10g,莪術(shù)10g,丹參15g。服上方28劑后患者腰骶疼痛較前減輕,乏力亦緩解,但仍感腰部冷感明顯。于上方中加桂枝10g,麻黃6g,仙靈脾15g,繼服28劑后,后腰骶疼痛及晨僵明顯緩解,可前屈后伸。囑其繼服28劑鞏固療效。

        按語:本例患者屬AS早期階段,狗脊、杜仲以補(bǔ)腎健骨強(qiáng)筋,以利關(guān)節(jié),為君藥;續(xù)斷、牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、利血脈,為臣藥;君臣藥力相合,不僅可以補(bǔ)益肝腎,亦強(qiáng)健筋骨;桑寄生祛風(fēng)濕、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨;獨(dú)活一味,可補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨,另可引經(jīng)入腎,直達(dá)病所,正所謂“善搜而剔”。絡(luò)石藤、防風(fēng)、羌活等味以通經(jīng)絡(luò),除濕、止痹痛為佐藥;莪術(shù)、丹參活血化瘀,通利血脈,調(diào)和氣血;熟地黃、肉桂益腎填髓,白芍、生甘草配伍養(yǎng)陰柔肝,緩急止痛,甘草可調(diào)和諸藥。諸藥合之,標(biāo)本兼治,一方面補(bǔ)腎強(qiáng)脊、調(diào)和氣血為扶正,一方面祛濕通經(jīng)以蠲痹,實(shí)為補(bǔ)腎強(qiáng)脊蠲痹之法。

        5 結(jié)語

        筆者經(jīng)臨床經(jīng)驗(yàn)所得,認(rèn)為AS在現(xiàn)代藥物應(yīng)用的基礎(chǔ)上,配合傳統(tǒng)中醫(yī)藥療法,可以明顯改善患者的臨床表現(xiàn),降低炎癥指標(biāo)水平。尤其在激素或慢作用抗風(fēng)濕藥物撤減時(shí)起到增效減毒的作用,最終以達(dá)到改善患者生存質(zhì)量的目的。

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        (收稿日期:2019-04-30 編輯:陶希睿)

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