許厚仁， 袁柳青， 郭銳， 鄧云菱， 鐘茂林

贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科(江西贛州 341000)

在我國(guó)，人均壽命明顯延長(zhǎng)，老年人比例不斷增加，人口呈老齡化趨勢(shì)，老年復(fù)雜性結(jié)石患者比例亦相應(yīng)增加。老年患者由于生理機(jī)能減退，術(shù)中易發(fā)生低體溫。而機(jī)體新陳代謝和活動(dòng)有賴于正常的體溫，人體維持相對(duì)恒定的體溫主要通過(guò)自主性和行為性體溫調(diào)節(jié)來(lái)實(shí)現(xiàn)。麻醉期間，患者機(jī)體行為性體溫調(diào)節(jié)功能喪失，體溫易于失衡。有研究顯示[1-2]，麻醉后低體溫的發(fā)生率在26%～90%之間。雖然圍術(shù)期低體溫及其相關(guān)并發(fā)癥已被眾多研究所闡明，但有關(guān)老年人在泌外科手術(shù)的相關(guān)指南還沒(méi)有提出，鮮見相關(guān)報(bào)道。因此我們?cè)O(shè)計(jì)了本次研究，旨在探討綜合性體溫保護(hù)在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(mini-percutaneous nephrolithotomy，mPCNL)治療老年復(fù)雜性結(jié)石患者中的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年4月至2018年10月?lián)衿谛衜PCNL老年復(fù)雜性結(jié)石患者42例。男19例，女23例；年齡60～76歲，體重43～81 kg；ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。隨機(jī)分為M組(綜合性體溫保護(hù)組)和C組(對(duì)照組，僅控制室溫)，每組21例。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，見表1。所有患者意識(shí)狀態(tài)良好，術(shù)前基礎(chǔ)體溫正常，未接受放療和化療，未接受免疫抑制劑藥物治療，肝腎功能無(wú)明顯異常；既往無(wú)甲狀腺功能減退或亢進(jìn)且無(wú)合并其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病。

項(xiàng)目M組(n=21)C組(n=21)性別(例) 男910 女1211年齡(歲)66.5±5.365.7±6.1體重(kg)63.5±9.665.4±8.2

1.2 體溫保護(hù)措施 M組：患者入室前30 min將手術(shù)室內(nèi)溫度調(diào)節(jié)至22～23℃，濕度40%～60%；入室后開放靜脈，輸入預(yù)熱至37℃的液體，并采用電子輸液加溫儀持續(xù)加溫輸注(設(shè)定溫度37℃)，沖洗液預(yù)熱至39℃，加熱毯預(yù)熱至39℃置于患者身體下面。C組：僅將室溫控制在22～23℃。沖洗液均為等滲液。

1.3 麻醉方法 所有患者均采用全憑靜脈麻醉，經(jīng)口氣管內(nèi)插管。入室后在局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管、測(cè)壓。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg，舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg，順式苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg。經(jīng)口氣管內(nèi)插管，采用Drager FabiusTiro型麻醉機(jī)行機(jī)械通氣：潮氣量6～8 mL/kg，吸入氧濃度40%，新鮮氣流量3 L/min，0 PEEP，控制呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)在35～45 mmHg之間，氣道峰壓<20 cmH20；麻醉維持：丙泊酚靶控輸注(血漿靶控濃度2～4 μg/mL)，瑞芬太尼0.2～0.4 μg/(kg·min)，按需間斷追加順式苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.03 mg/kg。

1.4 監(jiān)測(cè) 術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)鼻咽溫、心電圖(ECG)、PETCO2、脈搏血氧飽和度(SpO2)、平均動(dòng)脈壓(MAP)及Narcotrend指數(shù)(NI)，維持NI在D2～E0。

1.5 觀測(cè)指標(biāo) 將溫度探頭經(jīng)鼻后孔插入鼻咽腔持續(xù)測(cè)量患者鼻咽溫，分別記錄兩組患者麻醉誘導(dǎo)后(T0)、30 min(T1)、60 min(T2)、90 min(T3)、120 min(T4)、術(shù)畢(T5)及離開PACU時(shí)(T6)7個(gè)時(shí)間點(diǎn)的鼻咽溫；記錄所有患者手術(shù)時(shí)間、靜脈輸入液體量及灌洗液體量。麻醉誘導(dǎo)后即刻測(cè)量鼻咽溫度，作為基準(zhǔn)。并且記錄累積下降的溫度，每30 min 1次。記錄兩組患者低體溫的發(fā)生率和體溫下降的幅度。同時(shí)記錄兩組患者在PACU發(fā)生寒戰(zhàn)的情況。每30 min行動(dòng)脈血?dú)夥治?，記錄所有患者不同時(shí)間點(diǎn)的乳酸值。

患者熱舒適性采用100 mm視覺(jué)模擬量表(VAS)[2]進(jìn)行評(píng)估。其中0 mm被標(biāo)記為“最冷”，50 mm被標(biāo)記為“既不冷也不熱”，100 mm標(biāo)記為“最熱”。離開PACU時(shí)讓患者在VAS表上作出標(biāo)記。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料所有數(shù)據(jù)均以表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間、輸液量及沖洗量等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

項(xiàng)目M組(n=21)C組(n=21)手術(shù)時(shí)間(min)139±12145±14輸液量(mL)1 559±3881 500±324沖洗量(mL)15 426±3 24115 271±3 769

2.2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)累積下降鼻咽溫的比較 麻醉誘導(dǎo)后M組鼻咽溫度(36.32±0.12)℃與C組鼻咽溫度(36.33±0.14)℃相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.776)；兩組患者鼻咽溫隨時(shí)間逐漸下降，M組患者在麻醉誘導(dǎo)后T3、T4、T5、及T6時(shí)點(diǎn)，其累積下降鼻咽溫與C組相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

項(xiàng)目M組(n=21)C組(n=21)P值Δ℃/30 min0.18±0.040.59±0.100.211Δ℃/60 min0.31±0.150.99±0.120.082Δ℃/90 min0.52±0.221.19±0.64<0.05Δ℃/120 min0.60±0.291.28±0.42<0.05Δ℃/術(shù)畢0.68±0.111.24±0.10<0.05Δ℃/出PACU0.42±0.181.16±0.16<0.05

Δ℃：患者自麻醉誘導(dǎo)后每30 min累積下降的鼻咽溫度

2.3 患者低體溫發(fā)生率的比較 兩組患者均有不同程度的低體溫： M組有7例，發(fā)生率為33.3%，C組有19例，發(fā)生率為90.5%，M組患者低體溫發(fā)生率顯著低于C組，兩組相比較其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 患者體溫變化情況的比較 例(%)

2.4 患者寒戰(zhàn)情況比較 兩組患者均有不同程度的寒戰(zhàn)：M組有2例，發(fā)生率為9.5%；C組有10例，發(fā)生率為47.6%。M組患者寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 患者熱舒適度比較 M組和C組患者，在出PACU時(shí)，其熱舒適度分別為(62.63±10.16)mm和(44.17±12.14)mm，M組患者熱舒適度顯著高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.6 兩組患者乳酸水平的比較 與T0比較，M組乳酸水平在各時(shí)間點(diǎn)組內(nèi)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與C組比較，在T4、T5、T6時(shí)點(diǎn)乳酸水平明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；T5、T6時(shí)點(diǎn)C組乳酸水平較T0時(shí)點(diǎn)明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

時(shí)間點(diǎn)M組(n=21)C組(n=21)P值T01.33±0.331.39±0.190.142 1T11.36±0.441.46±0.350.180 3T21.35±0.341.66±0.240.120 2T31.40±0.371.68±0.170.019 5T41.38±0.391.69±0.350.004 9T51.41±0.381.72±0.660.002 4T61.42±0.371.75±0.480.001 3

3 討論

隨著人口老齡化，全身麻醉下行mPCNL的老年患者不斷增多。mPCNL是腎臟大結(jié)石、多發(fā)結(jié)石的首選治療方式，尤其是復(fù)雜性上尿路結(jié)石，具有創(chuàng)傷小、出血少、結(jié)石取凈率高、患者恢復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[3]。此術(shù)式術(shù)中需多次變換手術(shù)體位及大量使用沖洗液，且治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石耗時(shí)長(zhǎng)，隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，圍術(shù)期低體溫發(fā)生率隨之明顯增加。Yang等[4]的研究顯示，不同的手術(shù)方式低體溫的發(fā)生率有顯著差異，以普通外科最高(37%)，其次是泌尿外科(30.4%)。而且年齡也是圍術(shù)期低體溫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[2]，隨著患者年齡的增長(zhǎng)，低體溫的發(fā)生率上升。因?yàn)楦啐g患者皮下脂肪減少，靜息狀態(tài)下肌張力降低，體表面積越大，體重比越低，代謝率越低，其有效調(diào)節(jié)和維持正常體溫的能力即使在非麻醉狀態(tài)下也下降[5]，當(dāng)環(huán)境溫度變化時(shí)，高齡患者血管收縮和寒顫等溫度調(diào)節(jié)能力顯著下降[5]。

盡管全身麻醉期間，低體溫影響氧的代謝以保護(hù)腦和心肌缺血缺氧[6]，但心律失常和心肌梗死等心血管并發(fā)癥卻增加了3倍多。另外，低體溫還通過(guò)增加外周血管阻力以及使氧飽和度解離曲線左移來(lái)影響機(jī)體對(duì)組織的氧供[7]，由此引發(fā)其他的問(wèn)題，如因?yàn)檠“骞δ苷系K而引起的凝血功能障礙[8]，增加患者術(shù)后分解代謝和應(yīng)激反應(yīng)，延遲傷口愈合以及傷口感染增加[9]等。另有報(bào)道顯示[10]，機(jī)體溫度降低還可以導(dǎo)致藥物代謝改變，延長(zhǎng)患者在PACU及ICU的停留時(shí)間，進(jìn)而影響患者滿意度、增加住院費(fèi)用。

mPCNL術(shù)中輸液及大量使用沖洗液是術(shù)中低體溫的主要因素之一，術(shù)中輸入未經(jīng)預(yù)熱的液體和手術(shù)切口的裸露可致患者低體溫的風(fēng)險(xiǎn)增加，1 L常溫液體可使機(jī)體體溫降低約0.25℃[11]。而且用室溫條件下的沖洗液時(shí)，患者體溫減少與沖洗液的總量成比例[12]。對(duì)術(shù)中需要輸入大量液體以及需使用沖洗液的患者，預(yù)熱靜脈輸入的液體和沖洗液是一個(gè)維持體溫的有效方法[13-14]。在本研究中，靜脈輸入液體及手術(shù)沖洗液均預(yù)熱，減少了患者體溫的丟失，有效地降低了患者低體溫的發(fā)生率。本研究?jī)山M患者低體溫的發(fā)生率分別是33.3%和90.5%，與其他報(bào)道[1-2]相一致，綜合性體溫保護(hù)組低體溫發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。此外，低體溫還將使患者循環(huán)功能發(fā)生障礙，導(dǎo)致患者血乳酸水平升高[15]，本研究顯示，綜合性體溫保護(hù)組患者血乳酸水平明顯低于對(duì)照組。另外，低體溫增加患者不適感，引發(fā)寒戰(zhàn)又使患者耗氧量增加約40%[16]。本研究中，綜合性體溫保護(hù)組患者的熱舒適度顯著高于對(duì)照組，寒戰(zhàn)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，這有助于提升患者滿意度。

體溫作為一項(xiàng)生命體征，其監(jiān)測(cè)仍然還不是常規(guī)。一項(xiàng)歐洲的調(diào)查表明，在行全身麻醉的患者中只有40%的患者在術(shù)中進(jìn)行了保溫，20%的患者進(jìn)行了體溫監(jiān)測(cè)，而在局部麻醉中，只有20%的患者進(jìn)行了保溫，6%的患者進(jìn)行了體溫監(jiān)測(cè)[17]。在我國(guó)，這一比例更低，據(jù)調(diào)查，在北京地區(qū)，只對(duì)14.2%的患者行主動(dòng)加溫[10]。在眾多為患者加溫的方式中，通過(guò)被動(dòng)空氣加溫來(lái)加熱患者皮膚被認(rèn)為是最有效的保溫方式之一，但被動(dòng)空氣加溫與空氣傳播的手術(shù)野感染有關(guān)[18]，這必將限制其應(yīng)用。此外，術(shù)中采用多種體溫保護(hù)措施有助于體溫維持正常，但勢(shì)必增加患者費(fèi)用，在很多時(shí)候，這些額外的費(fèi)用可能是非必需的。本研究采用的綜合性體溫保護(hù)措施，無(wú)需昂貴的設(shè)備和復(fù)雜的技術(shù)，簡(jiǎn)單易行，在行mPCNL治療老年復(fù)雜性結(jié)石患者中，有助于減緩其體溫的下降，提升患者熱舒適度，促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)。