廖建平， 陳文昭， 程興， 張毅， 嚴(yán)朝華， 龔時(shí)國， 張鈺△

南昌大學(xué)附屬九江醫(yī)院 1骨科， 3燒傷科 (江西九江 332000); 2南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科(江西南昌 330006)

肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面的解剖較為特別，關(guān)節(jié)囊較為薄弱以及松弛、周邊組織疏松，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低，出現(xiàn)肩袖損傷[1-2]。肩袖損傷是臨床上較為常見的軟組織損傷類型[3]，其發(fā)病率約占肩關(guān)節(jié)疾病的17%～41%，肩袖損傷后疼痛引起制動(dòng)或活動(dòng)減少，易導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能障礙[4]。臨床上對肩袖損傷的治療普遍采取關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，達(dá)到重建肩袖的目的[5]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，患者對肢體功能的要求也越來越高，良好、持續(xù)的康復(fù)治療能夠有效的促進(jìn)功能恢復(fù)[4,6-7]。但在臨床工作中，我們通常發(fā)現(xiàn)很多術(shù)后患者在復(fù)診時(shí)表示未能堅(jiān)持長期而有效的功能鍛煉及康復(fù)治療，甚至很多患者未能進(jìn)行術(shù)后的門診隨診[8]。因此，肩袖損傷患者出院后功能康復(fù)的管理顯得尤為重要[9]。隨著時(shí)代的進(jìn)步，手機(jī)等電子設(shè)備的普及，微信交流軟件已被越來越多的人們使用，市場占有量大及操作簡單，因此南昌大學(xué)附屬九江醫(yī)院及南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科自2016年6月建立微信平臺，為出院的肩袖損傷術(shù)后患者提供延續(xù)性康復(fù)指導(dǎo)，從而探討微信平臺對肩袖損傷術(shù)后患者康復(fù)依從性及功能恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：選擇2016年06月至2018年8月南昌大學(xué)附屬九江醫(yī)院及南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科收治的查體及肩部MRI[10]檢查證實(shí)肩袖損傷，并行肩關(guān)節(jié)鏡肩袖修補(bǔ)手術(shù)的患者，出院時(shí)創(chuàng)面基本愈合；微信操作熟練，溝通無障礙；自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：正在服用精神科藥物或正在接受心理治療者，不能使用智能手機(jī)或其他智能設(shè)備者，合并慢性病需長期臥床患者，風(fēng)濕等先天或者后天性相關(guān)關(guān)節(jié)及肌肉疾病者。

1.2 一般資料 選擇2016年6月至2018年8月在南昌大學(xué)附屬九江醫(yī)院及南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科住院的180例符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者納入本研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為微信組90例和對照組90例。其中兩組患者一般資料比較，差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 康復(fù)鍛煉 對照組在患者出院前1～2d告知患者術(shù)后詳細(xì)康復(fù)計(jì)劃，向患者發(fā)放肩關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉圖解及肩關(guān)節(jié)損傷相關(guān)健康教育手冊[11]。囑患者術(shù)后1、3、6個(gè)月門診隨訪。

具體康復(fù)鍛煉內(nèi)容[12]包括：第一階段(術(shù)后0～6周)：術(shù)后使肩關(guān)節(jié)外展保持肩關(guān)節(jié)制動(dòng)2～3周。

表1 兩組患者一般資料比較 例

(1)握力訓(xùn)練：抓握物體，每次5 s，10 次/組，2 組/d。(2)屈伸肘關(guān)節(jié)、尺側(cè)/橈側(cè)偏訓(xùn)練，10 次/組，2 組/d。(3)關(guān)節(jié)囊緊張訓(xùn)練：在上肢自然垂直狀態(tài)下向內(nèi)盡力并攏兩側(cè)肩部，每次5 s，10 次/組，2 組/d。(4)鐘擺、畫圈運(yùn)動(dòng)：彎腰，健肢拖住患肢手臂交替進(jìn)行逆、順時(shí)針畫圓，10 次/組，2 組/d。第二階段(術(shù)后6～12周)，包括：(1)曲肩運(yùn)動(dòng)：站立位，借助棍棒等，雙手握棍棒屈肘成90°，雙手將棍棒舉過頭頂，10次/組，2組/d。(2)內(nèi)外旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)：站立位，雙手握棍棒，并屈肘成90°，左右平行移動(dòng)棍棒，10 次/組，2 組/d。(3)肩部肌群等長訓(xùn)練：仰臥位，肩關(guān)節(jié)外展30～40°時(shí)行上臂屈肘90°進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)對肘關(guān)節(jié)給予相應(yīng)的阻力，以引發(fā)肩部肌群的等長收縮，每次5 s，10 次/組。第三階段(術(shù)后12～24周)，包括：(1)水平屈曲運(yùn)動(dòng)：站立位，患肢平舉與肩部等高，掌心朝后方，用健肢幫助患肢水平靠向胸部，每次5 s，10 次/組，2組/d。(2)外旋運(yùn)動(dòng)(大幅度)：站立位，利用門或桌子反拉患肢同時(shí)盡全力轉(zhuǎn)向健側(cè)，5次/組，1組/d。(3)背拉毛巾運(yùn)動(dòng):患肢和健肢分別放置背后上下，同時(shí)于背后上下拉動(dòng)毛巾，10 次/組，1組/d。(4)直臂上舉運(yùn)動(dòng)：患肢水平伸直往前，手掌掌心向后方，同時(shí)將其向上舉過頭，每次10 s，10 次/組，2組/d。進(jìn)行康復(fù)鍛煉時(shí)應(yīng)遵循重復(fù)、可耐受及根據(jù)階段不同逐漸進(jìn)行的原則，鍛煉的同時(shí)要注意姿勢的糾正以及肌力的訓(xùn)練，在生活中盡量使用患肢進(jìn)行日?；顒?dòng)。

1.3.2 微信平臺 微信組患者在對照組處理方法的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者加入本科室微信平臺。微信平臺的成員按照Watson人文關(guān)懷理論[13]，通過微信平臺給予研究對象功能鍛煉的相關(guān)知識，結(jié)合圖文、視頻、動(dòng)畫等多種形式，進(jìn)行相關(guān)知識的推送，同時(shí)對患者進(jìn)行簽到管理制，如果當(dāng)天完成后需及時(shí)進(jìn)行回復(fù)，若患者未回復(fù)，則微信對其子女或陪護(hù)人員進(jìn)行提醒，協(xié)助其完成當(dāng)天鍛煉。根據(jù)患者自身情況，指導(dǎo)其進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)內(nèi)容。點(diǎn)對點(diǎn)解答患者在康復(fù)過程中存在的疑難問題，并通知患者門診復(fù)診時(shí)間，完成微信平臺在術(shù)后6個(gè)月的延續(xù)治療，對患者的心理及身體功能進(jìn)行干預(yù)。

1.4 評價(jià)指標(biāo)及方法 比較兩組患者干預(yù)后功能鍛煉依從性及肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，功能鍛煉依從性采用我科自制的功能鍛煉依從性記錄表進(jìn)行評價(jià)，根據(jù)患者的監(jiān)測記錄，計(jì)劃完成情況和問卷結(jié)果，判斷患者在術(shù)后1、3、6個(gè)月的功能鍛煉依從性，再計(jì)算各組患者的依從比，即完全依從患者數(shù)÷總患者數(shù)×100%；肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況從肩關(guān)節(jié)疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)及肌力進(jìn)行評分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料中正態(tài)分布數(shù)據(jù)以表示，行t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后患者功能鍛煉依從性比較 微信組與對照組患者術(shù)后1個(gè)月功能鍛煉依從比相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=1.34，P=0.25)；術(shù)后3、6個(gè)月，微信組患者功能鍛煉依從比均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=6.67、17.56，P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)功能鍛煉依從性比較例(%)

2.2 兩組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)指標(biāo)評分比較 微信組與對照組患者在術(shù)后1個(gè)月患肩疼痛、關(guān)節(jié)功能及肌力差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3、6個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能評分：疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)及肌力評分均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

3 討論

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療為臨床常用治療肩袖損傷功能手段之一，其手術(shù)成功率高，療效相對較好。但手術(shù)的成功并不意味著治療的最終成功，術(shù)后6個(gè)月是關(guān)節(jié)功能、肌力等恢復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期，進(jìn)行規(guī)范的康復(fù)治療可有效減輕術(shù)后功能障礙，促進(jìn)患者康復(fù)[14]。因此，術(shù)后及時(shí)予以康復(fù)指導(dǎo)、疏導(dǎo)心理對提高手術(shù)療效顯得非常必要[15]。但以往我們在大部分患者門診復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，即使掌握了功能鍛煉的方法，其功能鍛煉依從性仍較差，患者喪失了功能恢復(fù)的最佳時(shí)機(jī)[16]。有研究表明[17]出院后能自主進(jìn)行功能鍛煉的患者不足1/3，患者的功能鍛煉的依從性低，康復(fù)效果不佳，功能恢復(fù)差。

測量指標(biāo)時(shí)間微信組(n=90)對照組(n=90)t值P值疼痛術(shù)后1個(gè)月7.3±1.57.5±1.30.960.34術(shù)后3個(gè)月12.5±1.79.7±1.412.060.00術(shù)后6個(gè)月14.2±2.310.4±2.710.160.00肩關(guān)節(jié)功能術(shù)后1個(gè)月40.2±3.339.1±4.71.820.07術(shù)后3個(gè)月51.3±3.445.6±4.110.150.00術(shù)后6個(gè)月55.4±4.651.2±3.96.610.00肌力術(shù)后1個(gè)月18.1±3.717.6±3.20.970.33術(shù)后3個(gè)月21.3±3.519.1±2.74.720.00術(shù)后6個(gè)月23.5±1.922.3±2.63.540.00

微信為一種全新的通訊交流方式，通過微信平臺可發(fā)送文字、圖片、語音及視頻等的特點(diǎn)，使其傳播模式更直觀、易懂，已被逐漸運(yùn)用于不同健康領(lǐng)域[18-19]。本研究在創(chuàng)新性的使用微信平臺指導(dǎo)患者鍛煉有效的解決了地域距離問題，患者在鍛煉過程中所出現(xiàn)的問題，可隨時(shí)咨詢醫(yī)生，能夠得到及時(shí)的回復(fù)，使患者的功能鍛煉更為規(guī)范，極大的方便了患者。同時(shí)，通過微信平臺患者可將其鍛煉心得及經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行上傳，便于患者學(xué)習(xí)，增加患者康復(fù)的信心，進(jìn)一步提高患者依從性。

本研究使用微信平臺為患者提供出院后延續(xù)治療指導(dǎo)，結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月，微信組與對照組患者的鍛煉依從性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是患者在術(shù)后早期為了患肩功能的恢復(fù)，都能夠自覺遵從醫(yī)囑進(jìn)行功能鍛煉，包括患者家屬也能夠進(jìn)行有效的監(jiān)督。并且術(shù)后早期患者心理上無過多的負(fù)擔(dān)，對自己肩部功能恢復(fù)的期望值較高。然而，術(shù)后3、6個(gè)月，微信組患者功能鍛煉依從比均明顯高于對照組，這可能是在術(shù)后中遠(yuǎn)期，患者惰性增加，鍛煉意識逐漸薄弱，在遇到痛苦的打擊和耐心的消磨后，心理和行動(dòng)上開始逐步放棄鍛煉。然而，微信組在給予患者相關(guān)個(gè)體化運(yùn)動(dòng)計(jì)劃、以及醫(yī)護(hù)人員的心理干預(yù)及不間斷的督促的下，患者功能鍛煉的依從性顯著高于對照組，并由于較高的依從性，微信組患者得到了有效、持續(xù)的康復(fù)鍛煉。因此，微信組患者術(shù)后3、6個(gè)月其疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)及肌力評分均明顯高于對照組。肩袖損傷患者康復(fù)治療周期長、顯效慢，治療過程中常伴有疼痛、腫脹等不適，患者易產(chǎn)生不良的心理狀態(tài)，這些負(fù)面情緒對肢體功能健康和患者的生活質(zhì)量有一定影響[20]，成為多數(shù)患者依從性差、術(shù)后隨訪功能恢復(fù)差的重要原因。醫(yī)護(hù)人員通過微信平臺對患者進(jìn)行延續(xù)性治療，一方面對患者心理進(jìn)行干預(yù)，保持其情緒穩(wěn)定，以積極的心態(tài)主動(dòng)參與和配合康復(fù)訓(xùn)練；另一方面，制定個(gè)性化的康復(fù)鍛煉模式，使患者功能得到更好的恢復(fù)，顯著提高了患者康復(fù)治療的依從性。

綜上所述，微信平臺應(yīng)用于肩袖損傷患者延續(xù)性治療中，可明顯提高患者的康復(fù)鍛煉依從性，顯著改善其肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，為臨床上肩袖損傷患者延續(xù)性治療提供新思路和參考。