鄧銘鋒， 廖榮宗， 何松蓬， 徐德敏， 郭玲崧

1佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院麻醉科(廣東佛山 528100)； 2佛山市中醫(yī)院麻醉科(廣東佛山 528000)； 3廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院麻醉科(廣東廣州 510120)

全麻手術(shù)肥胖患者在麻醉誘導(dǎo)過程中容易出現(xiàn)面罩通氣和氣管插管困難，嚴重者可因氧合困難而引起呼吸心跳驟停。保留自主呼吸行清醒插管是預(yù)防出現(xiàn)困難氣道安全、可靠的方法，但該方法對肥胖患者更容易誘發(fā)心血管不良反應(yīng)，采用環(huán)甲膜穿刺行氣管內(nèi)表面麻醉可明顯減輕這一反應(yīng)[1-3]。研究表明，傳統(tǒng)環(huán)甲膜體表定位準確率僅為30%，而在肥胖患者，由于解剖標記難以識別，大大降低了穿刺成功率[4-5]。超聲引導(dǎo)技術(shù)因可視化、減少組織損傷、增加穿刺成功率等優(yōu)點，在臨床麻醉中已被廣泛使用，尤其對于解剖結(jié)構(gòu)變異和操作困難患者[6-8]。然而，該技術(shù)在肥胖患者環(huán)甲膜穿刺清醒氣管內(nèi)插管中的應(yīng)用目前少有報道。本研究擬觀察超聲引導(dǎo)下環(huán)甲膜穿刺在肥胖患者清醒氣管內(nèi)插管中的臨床效果，為保障肥胖患者麻醉安全提供重要方法和理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書，選擇2016年1月至2018年12月?lián)衿谛懈骨荤R下膽囊切除術(shù)肥胖患者60例，其中男37例，女23例，年齡35～50歲，麻醉ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，采用國際標準體質(zhì)指數(shù)(BMI)>30 kg/m2定義為肥胖。根據(jù)穿刺方式不同將所有患者隨機均分為兩組，每組各30例。對照組采用傳統(tǒng)方式進行環(huán)甲膜穿刺，觀察組采用超聲引導(dǎo)進行環(huán)甲膜穿刺。拒絕清醒麻醉，穿刺不配合，高血壓、糖尿病控制不良等患者均排除本研究。兩組患者年齡、性別、BMI、ASA分級、Mallampati評分和舒芬太尼用量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

項目對照組(n=30)觀察組(n=30)年齡(歲)42.2±2.1643.7±1.73性別(例) 男1819 女1211BMI(kg/m2)34.7±1.2935.4±1.17ASA分級(例) Ⅰ級911 Ⅱ級2119Mallampati評分(例) 1分00 2分2829 3分21

1.2 麻醉方法 患者于術(shù)前30 min肌內(nèi)注射東莨菪堿0.2 mg，入室后開放外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測心電圖，血氧飽和度和無創(chuàng)血壓。所有患者均靜脈注射咪達唑侖1 mg和舒芬太尼5 μg，然后采用序貫法追加舒芬太尼(1 μg/次，總量不超過10 μg，超過劑量的患者為排除對象)，使Ramsay鎮(zhèn)靜評分達2～3分。對照組采用傳統(tǒng)穿刺法操作：患者取仰臥位，頭后仰，局部消毒后，用食指中指固定環(huán)狀軟骨兩側(cè)，以一粗注射針垂直刺入環(huán)甲膜，刺穿阻力消失并出現(xiàn)落空感，回抽有空氣抽出，表明穿刺成功。觀察組采用意大利Esaote Mylab20超聲儀(百勝)引導(dǎo)下穿刺：將超聲探頭長軸平行放置于甲狀軟骨表面,向尾端移動,在甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨之間可見環(huán)甲膜高回聲影，采用平面外進針穿過環(huán)甲膜。兩組患者在穿刺針穿過環(huán)甲膜后，在吸氣末注入2%利多卡因3 mL。兩組患者均聯(lián)合2.4%利多卡因(每噴16 mg，3噴/次)聲門上噴霧表麻，均使用Airtraq可視喉鏡直視下進行氣管插管，采用丙泊酚TCI 4 μg/mL、舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg靜脈注射，進行全身麻醉誘導(dǎo)后行機械通氣，調(diào)整呼吸參數(shù)，所有操作由專人操作、記錄和隨訪。

1.3 觀察指標 (1)環(huán)甲膜一次穿刺成功率；(2)鎮(zhèn)靜前(T0)、鎮(zhèn)靜后5 min(T1)、聲門上表麻時(T2)、環(huán)甲膜穿刺給藥時(T3)、插管即刻(T4)、插管后5 min時(T5)的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)和心率收縮壓乘積(RPP)；(3)嗆咳、術(shù)后咽痛、聲嘶等并發(fā)癥；(4)記錄舒芬太尼用量；(5)插管舒適度評分和氣管導(dǎo)管耐管評分。嗆咳評 分：0分(無)；1分(輕度，單次嗆咳)；2分(中度，多次嗆咳)；3分(重度，連續(xù)嗆咳)。插管舒適度評分[9]：1分(無反應(yīng))；2分(輕度痛苦表情)；3分(中度痛苦表情)；4分(口頭抗議)；5分(頭或者手的反抗動作)。氣管導(dǎo)管耐管評分[10]：1分(合作)；2分(不安)；3分(抗拒、拔管)。

2 結(jié)果

2.1 兩組舒芬太尼用量和各時點體征值比較 對照組、觀察組患者穿刺操作前舒芬太尼使用量分別為(6.5±1.2)μg和(6±1.5)μg，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與基礎(chǔ)值T0比較，兩組患者HR、MAP、RPP在T1下降(P<0.05)，T2、T3均升高(P<0.05)，T4、T5時差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

項目對照組(n=30)觀察組(n=30)HR(次/min) T078.5±11.4382.1±10.54 T173.1±8.29?76.3±9.07? T283.5±8.67?87.1±9.76? T384.9±9.00?88.7±9.85? T475.3±9.5677.4±6.46 T575.5±8.5577.3±5.11MAP(mmHg) T096.2±7.71103.1±12.47 T189.5±6.28?91.7±13.06? T2101.8±7.26?109.1±10.36? T3101.6±6.08?110.2±10.77? T489.3±6.2795.6±7.11 T590.0±5.9493.1±6.76RPP T010 681.3±2 089.7412 109.3±2 668.33 T19 079.6±1 630.92?10 217.7±1 942.07? T212 051.1±1 872.94?14 361.7±2 866.08? T312 119.5±1 510.93?14 917.3±2 893.94? T49 705.3±1 739.8310 478.7±1 435.01 T59 771.2±1 605.8410 215.6±1 280.74

*與T0比較P<0.05

2.2 環(huán)甲膜穿刺成功率比較 兩組患者環(huán)甲膜一次穿刺成功率比較，觀察組>對照組(P<0.05)；術(shù)后聲嘶、喉痛發(fā)生率，對照組>觀察組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組環(huán)甲膜一次穿刺成功率、術(shù)后聲嘶、喉痛發(fā)生情況比較 例(%)

*與對照組比較P<0.05

2.3 嗆咳反應(yīng)比較 兩組患者嗆咳反應(yīng)比較，T3時對照組>觀察組(P<0.05)，T4時刻差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組插管舒適度評分，對照組>觀察組(P<0.05)；氣管導(dǎo)管耐管評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

3 討論

肥胖患者全麻誘導(dǎo)氣管插管期間可能存在困難氣道，為避免緊急氣道，常采用清醒氣管插管。然而由于機械刺激舌根、會厭、氣管黏膜感受器，容易激活交感-腎上素能系統(tǒng)和腎素-血管緊張素系統(tǒng)，導(dǎo)致氣管插管時出現(xiàn)嚴重的應(yīng)激反應(yīng)，有可能誘發(fā)心肌缺血和心力衰竭等并發(fā)癥。氣道表面麻醉、靜注阿片類藥物及將穿透性較強的局麻藥噴涂于氣道表面，均可有效阻滯黏膜下感覺神經(jīng)末梢沖動的傳入，從而降低氣管內(nèi)及氣管周圍各種操作引起的應(yīng)激反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示兩組患者在插管即刻和插管后5 min 的HR、BP和RPP均無明顯改變，表明兩種方法均能有效抑制插管導(dǎo)致的HR增快和血壓升高，從而提供滿意的表麻效果，與孫志華等[11]研究結(jié)果相似。臨床認為RPP超過22 000與心肌缺血高度相關(guān)，但研究中兩組患者均未發(fā)現(xiàn)RPP最大值超過22 000，提示兩種操作方法均安全有效。

表4兩組插管舒適度和氣管導(dǎo)管耐管評分

分

*與對照組比較P<0.05

肥胖患者環(huán)甲膜穿刺成功率更低可能與其頸部粗短，脂肪堆積，導(dǎo)致操作相對困難有關(guān)。超聲具有可視、無創(chuàng)和無輻射等特征，可動態(tài)評估頸部解剖結(jié)構(gòu)，實時引導(dǎo)穿刺，在肥胖患者中更具優(yōu)勢。有報道超聲引導(dǎo)下喉上神經(jīng)阻滯聯(lián)合氣管內(nèi)表麻進行清醒插管可明顯提高穿刺成功率，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，提高患者舒適度和滿意度。本研究結(jié)果顯示觀察組一次穿刺成功率高于對照組，術(shù)后聲音嘶啞、喉嚨痛等并發(fā)癥也少于對照組，表明超聲引導(dǎo)下環(huán)甲膜穿刺麻醉效果較好，穿刺成功率更高，術(shù)后并發(fā)癥更少，與多項研究結(jié)果相類似[12-15]。

本研究結(jié)果顯示，傳統(tǒng)環(huán)甲膜穿刺在穿刺給藥時嗆咳評分高，患者舒適度較低，一般情況下，嗆咳反應(yīng)有利于局麻藥在氣管內(nèi)分布更充分、均勻，可為清醒插管創(chuàng)造更為有利條件，但傳統(tǒng)環(huán)甲膜穿刺由于定位不準，容易因反復(fù)刺激導(dǎo)致過度嗆咳從而增加患者不適感，影響患者插管的舒適度，而在超聲引導(dǎo)下，由于定位精準，可避免環(huán)甲膜的反復(fù)穿刺，同時可以有效避免誤傷聲帶。本研究在環(huán)甲膜穿刺成功后均注射同等濃度和劑量的利多卡因，發(fā)現(xiàn)兩組患者在進行氣管插管時嗆咳評分和插管后氣管耐管程度并沒有顯著差異，表明影響患者嗆咳和舒適度的主要因素在環(huán)甲膜穿刺操作，而不在于給藥和氣管內(nèi)插管過程，其中超聲引導(dǎo)更具有優(yōu)勢。

本研究中，考慮到肥胖患者清醒插管過程中喉鏡暴露次數(shù)可能較常規(guī)全麻誘導(dǎo)多，術(shù)前即給予小劑量咪達唑侖和舒芬太尼，插管前聯(lián)合使用2.4%利多卡因噴霧劑進行聲門上表麻，通過多種方法以減輕氣管插管對患者的刺激，增加耐受性，減少不適感，且對兩組患者穿刺效果未產(chǎn)生影響。

綜上所述，超聲引導(dǎo)和傳統(tǒng)環(huán)甲膜穿刺表麻效果相似，均能有效抑制插管時的心血管應(yīng)激反應(yīng)，但超聲引導(dǎo)環(huán)甲膜穿刺一次穿刺成功率更高，并發(fā)癥更少，更適合輔助肥胖患者清醒狀態(tài)下氣管內(nèi)插管，值得臨床推廣使用。本研究不足之處在于尚未對患者肥胖程度進行分級比較，也沒有比較清醒狀態(tài)下纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管內(nèi)表面麻醉效果，有待進一步研究探討。