高俊, 胡繼紅, 張曦△, 趙洪, 盛永華, 吳興彪, 陶宏明, 趙偉華, 伏治國(guó)

1常州市中醫(yī)醫(yī)院骨科(江蘇常州 213003)； 2常州市第二人民醫(yī)院1期臨床實(shí)驗(yàn)中心(江蘇常州 213003)

經(jīng)皮穿刺椎體后凸骨水泥成形術(shù)(percutaneous kyhoplasty, PKP)作為一種治療老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折的微創(chuàng)技術(shù)，具有迅速緩解疼痛和恢復(fù)脊柱功能的效果[1-2]。然而，骨水泥滲漏作為其并發(fā)癥之一不容忽視。Saracen等[3]對(duì)1 100例行PKP患者的并發(fā)癥分析后認(rèn)為骨水泥滲漏是最為常見的并發(fā)癥，滲漏率達(dá)41.8%，其中椎旁周圍軟組織滲漏率最高，為20%；其次椎旁靜脈為13%，椎間盤內(nèi)為8%，椎管內(nèi)為0.8%。Nieuwenhuijse等[4]認(rèn)為骨水泥滲漏的實(shí)際發(fā)生率比既往文獻(xiàn)報(bào)道(最低<5%，最高則>80%)要高。文獻(xiàn)報(bào)道提示骨水泥滲漏對(duì)PKP療效有影響。動(dòng)物活體實(shí)驗(yàn)表明，椎旁周圍軟組織內(nèi)的骨水泥會(huì)導(dǎo)致炎癥反應(yīng)和巨細(xì)胞反應(yīng)、纖維化、滑膜化生、肌萎縮等現(xiàn)象[5]，因此提示部分患者出現(xiàn)肌肉疼痛可能與局部骨水泥滲漏所致炎性反應(yīng)劇烈有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為椎間隙骨水泥滲漏是術(shù)后發(fā)生相鄰/遠(yuǎn)隔椎體骨折的高危因子[6-7]。由此可見，如何在術(shù)中預(yù)防和控制骨水泥的滲漏應(yīng)該是術(shù)者重視的問(wèn)題。我們?cè)陂L(zhǎng)期的臨床操作過(guò)程中，分析和總結(jié)了利用分次球囊擴(kuò)張技術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折，取得了滿意療效，與傳統(tǒng)的球囊擴(kuò)張技術(shù)相比顯著降低了骨水泥滲漏率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年6月至2019年6月，依據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折住院患者共162例，根據(jù)球囊擴(kuò)張技術(shù)的不同分為傳統(tǒng)球囊擴(kuò)張組(75例)和分次球囊擴(kuò)張組(87例)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)下胸椎及腰椎單個(gè)椎體骨折；(2)疼痛查體定位與影像學(xué)資料相符，其中MRI顯示T1低信號(hào)，T2等信號(hào)或高信號(hào)；(3)AOspine胸腰椎損傷分型A1型或A3部分椎體后壁不完整的不完全爆裂骨折，且椎體后緣高度無(wú)塌陷；(4)年齡>60歲，男女不限；(5)骨密度提示T 值≤-2.5；(6)受傷時(shí)間或疼痛癥狀時(shí)間不足2周；(7)無(wú)下肢肌力減退、感覺(jué)異常等神經(jīng)損傷定位癥狀。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)≥2個(gè)節(jié)段的椎體骨折；(2)陳舊性椎體骨折；(3)無(wú)明顯疼痛癥狀者；(4)椎體爆裂骨折，后壁高度降低，骨性物對(duì)椎管影響超過(guò)20%以上；(5)后側(cè)附件或張力帶損傷；(6)病理性骨折；(7)穿刺部位嚴(yán)重皮膚病、感染等；(8)不能耐受麻醉或合并的內(nèi)科疾病控制不理想者。

傳統(tǒng)球囊擴(kuò)張組：手術(shù)術(shù)式采用傳統(tǒng)的PKP 術(shù)，其中女58例，男17例；年齡60～92歲，平均(69.73±6.97)歲。51例有明確外傷史，其中跌傷37例，高處墜落傷9例，交通傷5例，24例無(wú)明確外傷史。骨折椎體分布：T1110 例、T1221例、L127例、L29 例、L34例、L43 例、L51例。分次球囊擴(kuò)張組：手術(shù)術(shù)式采用分次球囊擴(kuò)張技術(shù)，其中女71例，男16例；年齡60～90歲，平均(68.06±6.03)歲。57例有明確外傷史，其中跌傷41例，高處墜落傷12例，交通傷6例，28例無(wú)明確外傷史。骨折椎體分布：T1112例、T1223例、L129例、L213例、L34例、L44 例、L52例。術(shù)前兩組在性別、年齡、骨密度、骨折或疼痛癥狀時(shí)間和術(shù)前椎體壓縮程度等基線特征方面的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

項(xiàng)目例數(shù)骨密度T值骨折或疼痛癥狀時(shí)間(d)術(shù)前椎體壓縮程度(例)輕度中度重度傳統(tǒng)球囊擴(kuò)張組75-2.78±0.473.72±1.82352812分次球囊擴(kuò)張組87-2.92±0.583.67±1.77383217t/2值1.670.180.37P值0.100.860.83

術(shù)前椎體壓縮程度：依據(jù)Genant等[8]提出的椎體骨折半定量分類法，根據(jù)椎體高度丟失程度分為3個(gè)等級(jí)：≤25%定義為輕度，在26%～40%之間定義為中度，>40%定義為重度。本研究手術(shù)均由同一組臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。

術(shù)前行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室等檢查，術(shù)前、術(shù)后骨折段的正側(cè)位X線片，測(cè)量并記錄術(shù)前、術(shù)后骨折椎體前緣高度、中線高度及椎體后緣高度，術(shù)前CT及MRI(T1、T2和STIR序列)檢查，測(cè)定股骨頸骨密度。依據(jù)X線片和CT片判斷椎體高度丟失程度，并了解椎體終板、椎體后緣、脊柱后凸Cobb′s角以及術(shù)后骨水泥滲漏情況，MRI明確傷椎和了解附件或張力帶損傷情況，骨密度測(cè)定≤-2.5T，以判定為骨質(zhì)疏松性椎體骨折。

1.2 手術(shù)方法 主要的手術(shù)器械有：椎體后凸骨水泥成形成套手術(shù)器械(創(chuàng)生公司生產(chǎn)，江蘇)，聚甲基丙烯酸甲酯 (Osteopa 1 V，德國(guó))，歐乃派克(Omnipaque)造影劑，C臂機(jī)等。

患者俯臥，胸部和髂部墊枕墊高，腹部懸空，胸腰段過(guò)伸體位。C臂機(jī)定位傷椎，確定并標(biāo)記體表穿刺點(diǎn)。常規(guī)碘伏消毒、鋪單。C臂機(jī)X線引導(dǎo)下穿刺針經(jīng)椎弓根至椎體后緣，按傳統(tǒng)程序置入工作套管，手鉆緩慢擰入至椎體側(cè)前壁，置入內(nèi)置歐乃派克的球囊進(jìn)行擴(kuò)張，透視觀察球囊擴(kuò)張程度及椎體高度恢復(fù)情況，球囊擴(kuò)張完成后回吸造影劑，拔出球囊，球囊排氣備用。傳統(tǒng)球囊擴(kuò)張組按照傳統(tǒng)操作方法在骨水泥拉絲期或拉絲后期灌注總量5～6 mL骨水泥。分次球囊擴(kuò)張技術(shù)組按上述傳統(tǒng)技術(shù)經(jīng)首次球囊擴(kuò)張后，將約1 mL(約2/3推桿)的處于拉絲前期骨水泥灌注椎體空腔內(nèi)，再次置入內(nèi)置歐乃派克的球囊進(jìn)行擴(kuò)張，透視觀察球囊擴(kuò)張程度及骨水泥分布情況，球囊擴(kuò)張完成后回吸造影劑，拔出球囊，助手迅速球囊排氣備用，重復(fù)上述操作完成另一側(cè)球囊擴(kuò)張；將剩余處于拉絲后期的骨水泥進(jìn)行灌注。

骨水泥的灌注均在C臂機(jī)X線引導(dǎo)下進(jìn)行，灌注結(jié)束后待骨水泥固化依次取出骨水泥推桿和工作套管，縫合皮膚，手術(shù)完成。臥床休養(yǎng)24 h后可佩帶腰圍下床適當(dāng)活動(dòng)，術(shù)后24 h復(fù)查X線片和CT片。對(duì)于患者仍有腰痛，除考慮手術(shù)切口疼痛所致外，還與骨折椎體周圍軟組織挫傷有關(guān)，均予以對(duì)癥處理。術(shù)后本研究患者均予以常規(guī)抗骨質(zhì)疏松藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo) 評(píng)估術(shù)前、術(shù)后(術(shù)后3 d)視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)疼痛程度和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Dability Index，ODI)，評(píng)估人員由未參與手術(shù)的主管護(hù)師進(jìn)行評(píng)估。測(cè)量術(shù)后椎體高度恢復(fù)率：椎體后緣高度(H0)，H1=術(shù)前椎體前緣高度+術(shù)前椎體中線高度，H2=術(shù)后椎體前緣高度+術(shù)后椎體中線高度，術(shù)后椎體高度恢復(fù)率=(H2-H1)/H0×2。測(cè)量脊柱后凸Cobb′s角：DR側(cè)位片測(cè)量傷椎上終板與下終板兩條線之間的夾角。依據(jù)術(shù)后CT檢查判斷骨水泥滲漏情況，骨水泥滲漏常見類型：C型見于骨水泥沿椎體骨皮質(zhì)缺損滲漏至椎體周邊部位，S型見于骨水泥沿椎體節(jié)段靜脈滲漏至節(jié)段靜脈內(nèi)，B型見于骨水泥沿椎基靜脈滲漏至椎體后緣、硬膜前方，D型見于骨水泥突破上或下終板滲漏至椎間盤內(nèi)[9]。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 術(shù)后大部分患者腰部疼痛明顯緩解，術(shù)后第2、3天均可佩帶腰椎支具輔助下床活動(dòng)，術(shù)后24 h復(fù)查影像學(xué)資料，術(shù)后約7 d出院。兩組組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分、ODI評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組組間術(shù)前、術(shù)后 VAS評(píng)分、ODI評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

項(xiàng)目例數(shù)VAS評(píng)分(分)ODI評(píng)分術(shù)前術(shù)后3 dt值P值術(shù)前術(shù)后3 dt值P值傳統(tǒng)球囊擴(kuò)張組755.80±0.842.95±0.8925.150.0068.78±8.7336.34±7.6126.310.00分次球囊擴(kuò)張組875.74±1.152.86±0.7322.520.0069.83±7.8736.17±6.4424.780.00t值0.380.70-0.810.15P值0.700.490.420.88

2.2 影像學(xué)比較 術(shù)后椎體高度、椎體Cobb′s角均較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)。兩組組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后椎體前緣高度、Cobb′s角均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組組間術(shù)前、術(shù)后椎體前緣高度、Cobb′s角差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組組間術(shù)后椎體高度恢復(fù)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。分次球囊擴(kuò)張技術(shù)見圖1。

2.3 骨水泥滲漏情況 傳統(tǒng)球囊擴(kuò)張組：共發(fā)生骨水泥滲漏17例，滲漏率22.8%(17/75)，其中C型8例、S型6例、D型2例、B型1例，無(wú)明顯癥狀。分次球囊擴(kuò)張組：共發(fā)生骨水泥滲漏9例，滲漏率10.3%(9/87)，其中C型4例、S型3例、B型1例、D型1例，無(wú)明顯癥狀。傳統(tǒng)球囊擴(kuò)張組骨水泥滲漏率和分次球囊擴(kuò)張組骨水泥滲漏率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 骨水泥滲漏控制措施 骨水泥滲漏是PKP技術(shù)最為常見的并發(fā)癥[3-4]。在骨水泥滲漏控制措施方面，除嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證外，選擇合適的填充材料也是有效降低骨水泥滲漏的重要措施。多項(xiàng)骨水泥滲漏危險(xiǎn)因素分析研究結(jié)果表明骨水泥黏度是發(fā)生骨水泥滲漏的高危因素[4,10]。有研究報(bào)道[11]，分別應(yīng)用低黏度骨水泥和中黏度骨水泥灌注椎體時(shí)，骨水泥滲漏發(fā)生率從40%減少至8%，而灌注高黏度的骨水泥時(shí)，骨水泥滲漏發(fā)生率降低至2%。但為了達(dá)到良好的骨水泥彌散范圍，骨水泥更好地分布在松質(zhì)骨腔隙、裂隙和孔隙處，臨床上往往需要黏滯度更低的骨水泥，而骨水泥滲漏到椎體外可能性會(huì)增大[12]。另外，骨水泥滲漏還與骨水泥灌注量有相關(guān)性。Liebschner等[13]發(fā)現(xiàn)術(shù)后疼痛的緩解與骨水泥在椎體內(nèi)的彌散有關(guān)，與骨水泥的灌注量無(wú)關(guān)，但滲漏與骨水泥的量有直接關(guān)系。骨水泥灌注量越大，發(fā)生骨水泥滲漏的可能性也就越大，而為了避免骨水泥的滲漏，過(guò)少的灌注骨水泥可能達(dá)不到滿意的椎體內(nèi)彌散度，斷裂的椎板固合作用就小，骨水泥硬化后只有支撐骨折椎體作用而無(wú)固化骨折椎體作用，對(duì)已復(fù)位的椎板起不到穩(wěn)定作用，故一旦椎體再次負(fù)重，可能導(dǎo)致新的骨折，使臨床止痛療效降低或復(fù)發(fā)[12]。較多學(xué)者在術(shù)式上進(jìn)行了大量的改進(jìn)和探索。有學(xué)者應(yīng)用經(jīng)橫突上緣椎弓根外側(cè)入路單側(cè)穿刺治療上腰椎骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折，與傳統(tǒng)穿刺方法比較，可縮短手術(shù)時(shí)間、降低神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)骨折的椎體后壁激惹較少，能夠降低骨水泥的滲漏率[14]。劉滔等[15]根據(jù)骨水泥溫度梯度變化，采用緩慢、低壓、間隔1～2 min 將骨水泥分次灌注椎體內(nèi)，不僅獲得滿意的影像學(xué)及臨床效果，并且顯著降低骨水泥滲漏的發(fā)生率。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，術(shù)中實(shí)際操作中如何避免骨水泥滲漏才是最切實(shí)可行的選擇[15-17]。

A：術(shù)前MRI示L1椎體高信號(hào)，提示新鮮骨折；B：術(shù)中第1次球囊擴(kuò)張C型臂X線機(jī)透視像；C：灌注少量骨水泥后第2次球囊擴(kuò)張；D：第2次灌注骨水泥。E、F、G、H：術(shù)后復(fù)查DR及CT像，骨水泥填充及彌散滿意

圖178歲女性患者摔傷致L1椎體骨折影像

項(xiàng)目例數(shù)椎體高度恢復(fù)率(%)椎體前緣高度(mm)Cobb′s角(°)術(shù)前術(shù)后3 dt值P值術(shù)前術(shù)后3 dt值P值傳統(tǒng)球囊擴(kuò)張組7519.55±2.7617.03±1.8520.86±1.1713.210.0018.46±2.5510.73±1.9921.400.00分次球囊擴(kuò)張組8720.03±2.9216.52±2.1021.19±1.4417.110.0018.80±3.3011.28±2.2018.670.00t值1.081.631.58-0.741.66P值0.280.110.120.460.10

3.2 分次球囊擴(kuò)張技術(shù)要點(diǎn) 我們自2016年6月開始對(duì)傳統(tǒng)的PKP技術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折進(jìn)行改進(jìn)，我們稱為分次球囊擴(kuò)張技術(shù)。其要點(diǎn)包括：(1)理想的穿刺位置。穿刺后的工作套管椎體內(nèi)出口在側(cè)位透視為椎體的后3/4處，且由后向前下斜行，球囊定位點(diǎn)在透視上位于椎體后3/4和前1/4之間，且距離塌陷終板有一定距離，否則球囊擴(kuò)張導(dǎo)致終板裂隙增大，增加骨水泥向椎間隙滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。(2)骨水泥第1次灌注時(shí)間和量。骨水泥的第1次灌注應(yīng)在骨水泥進(jìn)入拉絲期即可開始灌注，椎體兩側(cè)分別緩慢灌注1 mL，灌注深度宜在椎體前后中點(diǎn)附近。(3)球囊第2次擴(kuò)張。球囊深度以骨水泥位于兩球囊定位點(diǎn)中心為準(zhǔn)，分別進(jìn)行兩側(cè)球囊緩慢擴(kuò)張，球囊擴(kuò)張?jiān)谕敢暠O(jiān)控下完成，助手應(yīng)熟練、快速完成球囊排氣。(4)第2次骨水泥灌注。我們?cè)谕瓿汕笆霾僮鲿r(shí)，剩余骨水泥一般處于拉絲后期，將剩余骨水泥分別緩慢灌注入椎體內(nèi)。前后2次球囊擴(kuò)張和骨水泥灌注均應(yīng)有條不紊，切不可因趕時(shí)間而匆忙操作。

傷椎兩側(cè)第1次分別灌注拉絲前期骨水泥各1 mL，約為2/3骨水泥推桿的量；拉絲前期骨水泥處于較稀狀態(tài)，黏度較低，其彌散性較好，可迅速?gòu)浬⒂诒磺蚰覕U(kuò)張擠壓的松質(zhì)骨內(nèi)，經(jīng)球囊再次擴(kuò)張后，形成一個(gè)薄的“骨水泥壁”，在第2次骨水泥灌注前，這部分骨水泥先行固化，可使原有的骨折裂隙變小或被堵塞，理論上形成一個(gè)相對(duì)封閉的空腔，從而減少了骨水泥滲漏的概率。因第1次骨水泥量少，且灌注緩慢，經(jīng)第1次球囊擴(kuò)張后，椎體內(nèi)壓力不高，觀察本組病例未發(fā)現(xiàn)第1次骨水泥灌注后滲漏情況。本研究結(jié)果顯示傳統(tǒng)球囊擴(kuò)張組共發(fā)生骨水泥滲漏17例，滲漏率22.8%(17/75)；分次球囊擴(kuò)張組共發(fā)生骨水泥滲漏9例，滲漏率10.3%(9/87)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，分次球囊擴(kuò)張技術(shù)可以顯著降低骨水泥滲漏的發(fā)生率。進(jìn)一步觀察骨水泥滲漏類型，分次球囊擴(kuò)張組發(fā)生骨水泥滲漏9例，類型分別為C型4例，S型3例，B型1例，D型1例，除B型兩組各有1例外，與傳統(tǒng)球囊擴(kuò)張組比較其余各型均有不同程度減少，考慮原因可能與前述的“骨水泥壁”形成有關(guān)。

3.3 分次球囊擴(kuò)張技術(shù)對(duì)臨床療效的影響 PKP手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果和對(duì)脊柱功能的改善均明顯，其機(jī)制基本得到大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)同。骨水泥緩解疼痛作用的機(jī)制可能為：骨水泥灌注病椎后增加了局部骨折的穩(wěn)定性，骨水泥在病椎內(nèi)發(fā)生聚合反應(yīng)，聚合熱對(duì)神經(jīng)末梢的破壞以及骨水泥單體對(duì)神經(jīng)末梢的細(xì)胞毒性作用[16]。本研究傳統(tǒng)球囊擴(kuò)張組與分次球囊擴(kuò)組患者術(shù)后的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，且兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果[18]相符。在椎體形態(tài)方面，兩組患者術(shù)后在椎體前緣高度及后凸Cobb′s角分別較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組組間術(shù)前、術(shù)后椎體前緣高度、Cobb′s角差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組組間術(shù)后椎體高度恢復(fù)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，分析原因考慮分次球囊擴(kuò)張技術(shù)的第1次球囊擴(kuò)張能將壓縮的椎體恢復(fù)部分高度，且患者在俯臥位所恢復(fù)的高度在短時(shí)間內(nèi)不會(huì)丟失，這與傳統(tǒng)球囊擴(kuò)張技術(shù)無(wú)異。而球囊的第2次擴(kuò)張，僅僅是將第1次灌注的骨水泥推向被第1次球囊擴(kuò)張所擠壓的松質(zhì)骨內(nèi)，對(duì)椎體高度的恢復(fù)并無(wú)影響。

綜上所述，分次球囊擴(kuò)張技術(shù)與傳統(tǒng)球囊擴(kuò)張技術(shù)相比，兩者在臨床療效方面相似，均能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果和脊柱功能改善，但在骨水泥滲漏的控制方面，分次球囊擴(kuò)張技術(shù)明顯降低了骨水泥滲漏的發(fā)生率，且可重復(fù)性高，易于操作，提高了PKP手術(shù)安全性。本研究不足之處是：較傳統(tǒng)PKP操作相比，平均增加了2～3次透視，增大了放射線暴露次數(shù)；在骨水泥量及彌散對(duì)療效影響方面未做研究，諸類問(wèn)題是筆者下一步需要研究及解決的問(wèn)題。