焦睿， 陳尚杰， 余淑芳

南方醫(yī)科大學附屬深圳寶安醫(yī)院康復醫(yī)學科(廣東深圳 518100)

足底筋膜炎(PF)是以足跟部疼痛為主要癥狀，嚴重者反復發(fā)作，影響患者日常生活，特別是在職運動員和青中年人[1]。目前研究PF主要是由肥胖、外傷、長期勞損、不合適的鞋子等原因導致了足底筋膜的無菌性炎癥[2]。針對PF的治療主要有口服消炎止痛藥，包含體外沖擊波、超聲波、激光、肌效貼等的綜合現(xiàn)代康復治療[3-5]，注射激素、消炎止痛藥等封閉治療，針灸、推拿等傳統(tǒng)醫(yī)學療法以及手術治療。手段多樣，效果不一，且易復發(fā)。富血小板血漿(PRP)對PF效果的研究國外較多，國內較少報道。為此，我們對PF患者實施局部注射治療，研究PRP對PF的療效并觀察有無不良事件發(fā)生，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1—12月在我科就診的符合入選標準的PF患者共20例，男8例，女12例，年齡(44.8±4.764)歲，病程(42.55±10.097)d?；颊吆炇鹬橥鈺筢t(yī)院倫理委員會批準。研究中無受試者退出，無嚴重不良事件發(fā)生。入選標準：(1)符合PF的診斷標準，X線檢查排除足底骨折等；(2)愿簽署知情同意書；(3)新發(fā)病例，發(fā)病1個月內；(4)年齡18～60歲；(5)患者生命體征穩(wěn)定。排除標準：(1)嚴重認知功能障礙、精神障礙；(2)患有腰椎間盤突出癥等其他能引起足底疼痛的疾??；(3)有心、肺、肝及腎等重要臟器功能減退或衰竭；(4)足底皮膚破損、感染；(5)入組后出現(xiàn)各類并發(fā)癥而不能繼續(xù)治療。

1.2 PRP治療方法 包括PRP制備、注射及常規(guī)康復訓練。關鍵程序為2 mL PRP足底筋膜內注射。

1.2.1 PRP制備 采用PRP制備用套裝(注冊號：國食藥監(jiān)械(準)字2013第3410051號)及威高PRP專用離心機(威高WG-FZLXJ-I)制備PRP。最終制得2 mL PRP備用。具體制備過程見說明書。威高PRP制備用套裝制備PRP血小板最終計數(shù)為全血的6倍左右。全程控制室溫于25～26℃操作。PRP是本院本科室通過采集患者自體血經(jīng)規(guī)范流程離心產生，既往研究表明使用威高PRP專用離心機2次離心產生的PRP濃度大致穩(wěn)定，本研究未進行再次檢測濃度。

1.2.2 PRP注射 患者俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾。便攜式多普勒超聲診斷儀(開立S8)引導下確定穿刺安全路徑，將2 mL PRP，在超聲引導下使用平面內穿刺法，穿刺針準確到達增厚的跖筋膜表面時停止，注射。1次/周，2次為1個療程。治療后休息15 min，24 h后開始低強度康復治療，逐步過渡到超聲波、激光、磁療等常規(guī)治療。每次操作均由同一技術熟練技師完成，減少操作誤差。

1.2.3 常規(guī)康復 包括超聲波1.5 W/cm2，8 min/次，超激光療法15 min/次、磁療20 min/次、中頻脈沖電20 min/次、溫熱電脈沖20 min/次、運動療法30 min/次、普通針刺20 min等。康復治療進行2周，6 d/周，1次/d。

1.3 評定方法 治療前、治療后分別評定患者足踝關節(jié)功能、足底疼痛、生活質量。治療前評定時間為第1次注射前1 d，治療后評定時間為第2次注射后1周左右。

1.3.1 足踝功能 評定采用AOFAS踝-后足評分系統(tǒng)評定，包括疼痛40分，功能和自主活動、支撐情況10分，最大步行距離(街區(qū)數(shù))5分，地面步行5分，反常步態(tài)8分，前后活動(屈曲加伸展)8分，后足活動(內翻加外翻)6分，踝-后足穩(wěn)定性(前后，內翻-外翻)8分，足部對線10分等9個項目進行綜合評估，總分為100分，治療前后分別進行評估，患者得分越高，足踝功能越好。90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，50分以下為差。

1.3.2 疼痛 采用簡化McGill疼痛問卷(SF-MBQ)分3項：(1)疼痛分級指數(shù)的評定(PRI)；(2)視覺模擬定級(VAS)評定法；(3)現(xiàn)有痛強度(PPI)評定。最后對PRI、VAS、PPI進行總評，分數(shù)越高疼痛越重。

1.3.3 日常生活能力 采用改良Barthel指數(shù)進行評估，包括修飾、洗澡、進食、穿衣、控制大便、控制小便、用廁、上下樓梯、床/椅轉移、平地行走等10個項目，總分為100分，獨立能力與得分呈正相關，得分越高，日常生活能力越高。

1.3.4 生活質量 采用SF-36健康調查簡表(the MOS 36-Item Short Form Health Survey，SF-36)，該量表由美國波士頓健康研究所研制，浙江大學醫(yī)學院社會醫(yī)學教研室翻譯了中文版的SF-36。SF-36包括36個問題，8個維度，總分100分?；颊叩梅衷礁?，生活質量越好。

2 結果

2.1 不良事件 試驗過程中無感染、過敏、疼痛加重、死亡等嚴重不良事件發(fā)生。

2.2 運動功能 治療后患者AOFAS踝-后足評分系統(tǒng)評分較治療前提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.3 疼痛 治療后患者足底SF-MBQ評分較治療前降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.4 日常生活能力 治療后患者改良Barthel指數(shù)評分較治療前提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.5 生活質量 治療后患者SF-36生活質量評分較治療前提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

項目治療前治療后SF-MBQ評分62.96±28.66738.82±24.614?改良Barthel指數(shù)評分73.70±3.46685.55±1.701?SF-36生活質量評分47.70±4.33079.35±3.675?AOFAS踝-后足評分35.85±22.47475.65±2.739?

*與治療前比較P<0.05

3 討論

本研究采用PRP對PF患者進行局部注射并配合康復訓練，結果顯示治療效果較好。經(jīng)2周的治療后，PF患者足踝功能改善、疼痛減輕、日常生活能力及生活質量較前提高。

本研究顯示SF-MBQ評分治療后顯著降低，意味著治療后患者疼痛明顯緩解，這與之前的許多研究一致。2016年Chiew等[6]的一項系統(tǒng)綜述表明不管有沒有超聲引導，不論注射量多少，使用的抗凝劑類型、制備方法、活化方式和離心時間長短，PRP注射到足底筋膜中與類固醇相比具備優(yōu)越性。PRP治療可能是保守治療PF的有效替代方法，無明顯不良反應或并發(fā)癥，且明顯改善了患者生活質量。Vahdatpour等[7]的單盲隨機對照試驗表明，PRP組在注射前及使用PRP后3個月前疼痛評分高于皮質類固醇組，但在干預6個月后，PRP組疼痛低于對照組。而本研究結果表明治療后2周患者疼痛就減輕，可能與我們結合了康復治療和訓練有關。Say等[8]的研究顯示在治療慢性PF的疼痛和功能性結果方面，PRP的應用似乎比類固醇注射更有效。從本研究結果可以看出治療后患者AOFAS踝-后足評分有所好轉，日常生活能力較治療前增強，也表明PRP可以改善PF患者足部功能和日常生活能力。Monto[9]進行的前瞻性隨機對照研究也表明PRP用于治療PF的慢性頑固性病例比激素更有效和持久，也從另一方面驗證了PRP對PF有較好的治療作用。另外，Tiwari等[10]研究表明與皮質類固醇注射相比，PRP 對PF顯示了良好結果。另有許多的研究結果趨向于支持PRP用于治療PF，López-Gavito等[11]的前瞻性分析研究提示PRP是治療傳統(tǒng)非手術治療反應差PF患者的有效且安全的替代方法。但是，除PRP外，還建議采用其他非手術方式來治療這些患者以獲得適當?shù)慕Y果，我們也按照推薦采用了相應的康復手段。Martinelli[12]進行的單中心、前瞻性初步研究表明用PRP注射治療慢性PF是安全的，并且可能有減輕疼痛的效果。Kim等[13]對PF患者分別注入2 mL PRP或2 mL 15%右旋糖/利多卡因溶液，觀察指標包括疼痛、殘疾和活動限制分量表、足功能指數(shù)測量等。結果顯示每種治療似乎對慢性頑固性PF都有效，從而擴大了保守治療失敗患者的治療選擇。同時他們也是在超聲引導下進行的治療。Shetty等[14]進行了一項前瞻性非隨機研究，比較了傳統(tǒng)皮質類固醇注射與PRP注射的療效。他們的指標包括視覺模擬評分(VAS)，足部和踝關節(jié)殘疾指數(shù)(FADI)及美國足部和踝關節(jié)評分(AFAS)，研究結果顯示PRP注射劑可以成為治療失能性頑固性PF的替代方案。O′Malley等[15]的回顧性研究顯示PRP注射使得6例患者獲得癥狀的全面解決，大多數(shù)患者能夠避免手術治療。前期這些結果提供了PRP注射劑作為慢性PF治療的安全性和有效性的初步信息。本研究只觀察了患者2周后的情況，另有一些研究揭示了更長時間的治療效果，Hsiao等[16]比較了自體血源性產品(ABPs)，CS和沖擊波(SW)治療PF的療效。ABP，其次是CS，在3個月時能夠緩解疼痛。SW治療和ABP在6個月時具有相似止痛效果，并且比CS好。亞組分析表明，由PRP組成的ABP方案改善了治療效果。Jain等[17]讓保守治療失敗的頑固性PF患者隨機接受PRP或皮質類固醇注射。在注射后3個月和6個月時，PRP與皮質類固醇注射一樣有效，但與皮質類固醇不同，它的作用不會隨著時間的延長而減弱。這種作用可能與PRP中富含的生長因子有關。Kumar等[18]對超過1年標準保守治療無效的PF患者使用PRP治療，有效率達到67%，沒有并發(fā)癥發(fā)生。但是作者認為需要進一步進行前瞻性隨機試驗研究。Yang等[19]的薈萃分析納入了9項隨機對照試驗，顯示有限的證據(jù)支持PRP優(yōu)于長期緩解疼痛的皮質類固醇治療的結論；然而，在短期效應和中間效應之間沒有觀察到顯著差異。由于樣本量小，高質量隨機對照試驗數(shù)量有限，需要更多樣本量的高質量隨機對照試驗來驗證這一結果。Acosta-Olivo等[20]也揭示PRP的使用對于PF患者是一種有效的治療方法，PRP顯示出與皮質類固醇相當?shù)寞熜?。然而，制備PRP的成本和時間是這種治療的兩個缺點。Ragab等[21]的研究顯示皮質類固醇或PRP注射治療PF同樣有效，兩組的視覺模擬評分、改良的Roles和Maudsley評分、FAI核心評分、AOFAS踝后足評分和足底筋膜厚度均有顯著改善。然而，在可用數(shù)量的情況下，兩組中上述變量之間無顯著差異。Akahin等[22]的研究結果表明，皮質類固醇和PRP這兩種方法在治療PF都是有效和成功的。但是由于激素有相關的不良反應，相對來說PRP更安全有效。另有一些人比較了全血和PRP的效果，Vahdatpour等[23]通過病灶內注射PRP和全血觀察到疼痛和功能的顯著改善以及足底筋膜厚度的降低。研究結果表明，PRP和全血在短期內治療慢性PF方面有相似的效果。

但也有一些研究結果對于PRP治療PF 的效果不太確定，與我們的結果不太一致。Gogna等[24]對一般保守治療方法治療6個月無效的運動員進行PRP治療，在最終隨訪時，疼痛評分、AOFAS和跖骨筋膜厚度的改善無明顯差異。最后還有一些結果對PRP持懷疑態(tài)度，Vannini等[25]的系統(tǒng)回顧提示在足部和踝部區(qū)域沒有明顯的使用PRP的跡象。Kaux等[26]的系統(tǒng)回顧表明PRP是慢性軟組織損傷的一種新的治療選擇。血小板釋放促進血管生成，組織重塑和傷口愈合的各種細胞因子和生長因子，另外PRP可誘導相關修復通路的建立，刺激修復蛋白的合成。盡管PRP在實驗研究中證實了PRP對組織再生的功效，但目前關于有效性的臨床證據(jù)尚不足。少數(shù)已完成的研究似乎不太可能具有可比性。需要用適當?shù)陌参縿┙M進行隨機對照研究來確定PRP治療慢性肌肉骨骼損傷的真正效果。目前看來對PRP治療PF的效果并不能形成統(tǒng)一一致的意見。

長期以來，慢性肌肉和肌腱損傷是人類遇到的問題之一，特別是運動員。雖然有包括手術等的多種治療方法，包括高滲葡萄糖在內的多種注射劑也被研究，但沒有一項可以獲得公認的效果。PRP注射已經(jīng)成為許多肌肉骨骼病癥的治療選擇。Zhang等[27]發(fā)現(xiàn)PRP最常用于醫(yī)院(39%)和門診手術中心(37%)。在歐洲和美國，使用自體血液制品促進各種應用的愈合的趨勢日益普遍[28]。雖然大多數(shù)PF的病例可以通過現(xiàn)有的保守治療來解決，非手術能治療90%的跟腱病和PF。然而，其余10%的患者是一個真正的挑戰(zhàn)。

本研究證明PRP結合康復訓練可以促進PF患者功能恢復，但是本研究只觀察了20例患者的效果，例數(shù)較少。本研究研究對象是發(fā)病1個月內的早期患者，由于早期發(fā)現(xiàn)的PF患者較少，本研究未設置對照觀察組，另外，對于PF后期患者PRP局部注射的治療效果需要進一步研究。下一步一方面需要觀察PRP對晚期PF患者的療效，另一方面需增加樣本量，多設置對照組來進一步研究PRP對PF患者的治療效果。