賴敏華， 李靜芝， 陳凌， 申鐵梅， 崔虹

1廣東藥科大學(xué)護(hù)理學(xué)院(廣東廣州 510310)； 2廣東省人民醫(yī)院(廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)護(hù)理部(廣東廣州 510080)

近年來，心理問題與冠心病之間的相互影響受到普遍關(guān)注。盡管過去二十年來冠心病的治療取得了許多進(jìn)展，但冠心病患者住院率和病死率仍然很高[1]。大量流行病學(xué)研究證據(jù)顯示，即使在控制生物風(fēng)險(xiǎn)(如膽固醇水平和血壓等)因素的情況下，焦慮、抑郁和精神壓力過高等仍舊是構(gòu)成冠心病發(fā)病最重要的心理危險(xiǎn)因素[2-3]，同時(shí)也是冠心病患者生活質(zhì)量下降甚至死亡的預(yù)測(cè)因素[4]。在中國，冠心病住院患者中，約50%患者并發(fā)不同程度的焦慮和(或)抑郁癥狀，女性和老年患者是高發(fā)人群[5]。因此，本研究通過回顧2017年1—12月的132例冠心病伴發(fā)焦慮、抑郁患者的臨床資料，總結(jié)、分析發(fā)病的相關(guān)因素，為該群體患者日后的臨床治療和護(hù)理干預(yù)提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)廣東省人民醫(yī)院管理部門的知情同意及批準(zhǔn)，由病案室的2名研究人員同時(shí)對(duì)電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行檢索，限定醫(yī)學(xué)臨床診斷的關(guān)鍵詞，“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病[6]”且“焦慮”、“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”且“抑郁”；限定起止時(shí)間為2017年1月1日至12月31日。若出現(xiàn)檢索結(jié)果不一致時(shí)，由兩名研究人員同時(shí)進(jìn)行核對(duì)。在7 460例冠心病患者中，檢索出冠心病伴發(fā)焦慮患者178例，冠心病伴發(fā)抑郁患者45例。經(jīng)核對(duì)，剔除重復(fù)病例45例，實(shí)際檢索出133例，其中1例資料不全，予以剔除。最終符合入選標(biāo)準(zhǔn)132例，剔除率0.75%，冠心病患者的負(fù)性情緒的發(fā)生率為1.77%。132例冠心病伴發(fā)負(fù)性情緒的患者中，男67例(50.76%)，女65例(49.24%)；年齡38～99歲，平均(70.75±13.06)歲；未婚有6例(4.54%)，已婚有116例(87.88%)，喪偶有10例(7.58%)；文化程度：小學(xué)及以下學(xué)歷有16例(12.12%)，中學(xué)學(xué)歷有61例(46.21%)，大專及本科學(xué)歷有49例(37.12%)，碩士及以上學(xué)歷有6例(4.54%)。

1.2 方法 收集患者出院前最后一次血液指標(biāo)數(shù)據(jù)，如血脂四項(xiàng)[高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)]和心肌二項(xiàng)[肌鈣蛋白T(TNT)和腦利鈉肽(BNP)]，以及心臟B超的射血分?jǐn)?shù)(EF)檢查結(jié)果。由于入院時(shí)患者的心功能、血脂濃度受多種因素影響，在患者住院期間，降脂治療作為心腦血管疾病的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防措施，經(jīng)過規(guī)律治療，出院前患者的心功能、血脂水平相對(duì)較穩(wěn)定，因此本研究將納入患者出院前最后一次血脂、心肌指標(biāo)及心臟EF進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件,采用了描述性統(tǒng)計(jì)、頻率統(tǒng)計(jì)、2檢驗(yàn)、單因素分析，對(duì)不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用中位數(shù)(四分位數(shù))[M(P25,P75)]表述，使用非參數(shù)檢驗(yàn)(克魯斯卡爾-沃利斯檢驗(yàn)，K-W檢驗(yàn))進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)推測(cè)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為P<0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 132例冠心病伴發(fā)負(fù)性情緒的患者中，焦慮癥患者有88例(66.67%)，抑郁癥患者有30例(22.72%)，混合性焦慮抑郁癥患者有14例(10.60%)，曾在心理科接受心理治療的有13例(9.85%)。

132例中老年癡呆癥3例(2.27%),高血壓患者89例(67.42%),糖尿病患者48例(36.36%),支架植入32例(24.24%),存在睡眠障礙的患者29例(21.97%),吸煙飲酒者14例(10.60%)；詳細(xì)資料見表1。服用抗焦慮抗抑郁藥物的患者有78例(59.09%)，服用鎮(zhèn)靜安眠藥物的患者有68例(51.52%)，詳細(xì)用藥見表2。

2.2 臨床指標(biāo) 患者的HDL為1.07(0.88，1.28)mmol/L，LDL為2.52(1.99,3.28)mmol/L，TC為4.00(3.42,5.10)mmol/L，TG為1.27(0.90,1.98)mmol/L，TNT為10.10(6.70,20.7)pg/mL，BNP為129.80(52.95，372.55)pg/mL。心臟B超顯示的EF為64(62，69)%。

2.3 單因素分析 患者的性別、年齡、是否合并高血壓、是否合并糖尿病、HDL、LDL、TC、TG、TNT、BNP、EF等的23個(gè)單因素分析中，最終篩選出3個(gè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素。冠心病患者伴發(fā)不同的負(fù)性情緒與四肢功能 (2=10.40，P<0.01)和TNT(2=17.25，P<0.01)、BNP(2=7.34，P<0.01)相關(guān)。見表3、4。

3 討論

3.1 冠心病患者伴發(fā)負(fù)性情緒的現(xiàn)況分析

3.1.1 冠心病患者伴發(fā)負(fù)性情緒的臨床檢出率 本研究在7 460例冠心病患者中，篩選出132例冠心病伴發(fā)焦慮、抑郁的患者。冠心病患者的負(fù)性情緒的臨床檢出率為1.77%，遠(yuǎn)低于鄧必勇等[5]的調(diào)查結(jié)果，中國冠心病住院患者中，約50%患者并發(fā)不同程度的焦慮和(或)抑郁癥狀。本研究是以醫(yī)學(xué)診斷進(jìn)行檢索，這可能是與臨床上醫(yī)護(hù)人員對(duì)冠心病患者心理精神問題的關(guān)注較少有關(guān)，導(dǎo)致回顧性分析中負(fù)性情緒的檢出率較低。近年來，心理問題與冠心病之間的相互影響受到普遍關(guān)注。Roest等[7]在薈萃分析中研究了焦慮、抑郁與冠狀動(dòng)脈疾病危險(xiǎn)因素之間的聯(lián)系，發(fā)現(xiàn)兩者均是冠心病和心臟死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。然而，焦慮與冠心病之間的關(guān)聯(lián)略低于抑郁與冠心病之間的相關(guān)關(guān)系，但是這種聯(lián)系比易怒人格與冠心病之間的關(guān)聯(lián)更強(qiáng)。一項(xiàng)關(guān)于焦慮癥冠心病患者生理和心理癥狀的調(diào)查[8]顯示，焦慮與身體因素相關(guān)，焦慮癥患者可在無任何體育運(yùn)動(dòng)的情況下會(huì)出現(xiàn)心悸、臉部發(fā)怒和發(fā)紅、心跳異常、肌肉緊張等身體癥狀，增加冠心病預(yù)后的心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。除了焦慮、抑郁等負(fù)性情緒外，有研究顯示，社會(huì)孤立和缺乏社會(huì)支持[9]、急性和慢性的壓力源[10]以及持續(xù)高水平的憤怒和敵意情緒[11]也是預(yù)測(cè)冠心病病死率的重要因素。

3.1.2 冠心病患者伴發(fā)負(fù)性情緒的臨床特點(diǎn) 本研究的132例冠心病患者中，伴發(fā)焦慮和抑郁的男女比例基本持平(67vs65)，合并高血壓的女性患者多于男性患者(51vs38)，合并糖尿病的男女比例基本持平(24vs24)。研究對(duì)象的年齡38～99歲，年齡跨度較大，平均(70.75±13.06)歲，冠心病患者中，伴發(fā)焦慮和抑郁的患者以老年人為主。目前，中國的老年人抑郁的發(fā)病率約36.3%[12]。王紅艷等[12]的研究發(fā)現(xiàn)負(fù)性生活事件是老年人抑郁癥狀發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而體育鍛煉、社會(huì)支持度高以及自我評(píng)價(jià)樂觀是預(yù)防老年人抑郁癥狀發(fā)生的保護(hù)因素。受教育程度、月收入、醫(yī)療保險(xiǎn)和慢性疾病數(shù)量等也是老年人焦慮發(fā)生的影響因素[13]。此外，空巢老人也是抑郁癥發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素[12]。提示臨床的醫(yī)務(wù)人員， 不僅要從病理生理因素考慮冠心病患者產(chǎn)生負(fù)性情緒的原因，也要關(guān)注焦慮抑郁的發(fā)病人群特點(diǎn)，使其更好地預(yù)防和獲得治療。

表1 負(fù)性情緒分組患者人口學(xué)資料 例(%)

表2 負(fù)性情緒分組臨床用藥情況

表3 冠心病患者伴發(fā)不同負(fù)性情緒與四肢功能比較例(%)

表4 冠心病患者伴發(fā)不同負(fù)性情緒與臨床指標(biāo)的比較 M(P25,P75)

3.1.3 冠心病患者伴發(fā)負(fù)性情緒的用藥情況 本研究132例冠心病伴發(fā)焦慮和抑郁的患者中，服用抗焦慮抗抑郁藥物的患者有78例(59.09%)，常見的抗焦慮抑郁的治療用藥為：草酸艾司西酞普蘭片(39.74%)，氟哌噻噸美利曲辛片(26.92%)和勞拉西泮片(20.51%)。目前，臨床常用抗抑郁藥物以西藥為主，五羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)是目前臨床應(yīng)用最廣泛的抗抑郁藥，雖然它有可能引起諸如心肌耗氧增加、神經(jīng)系統(tǒng)損害、癲癇及消化道出血等不良反應(yīng)。但常規(guī)用藥下，SSRI對(duì)于冠心病合并抑郁患者是安全有效的，它不僅可以改善患者的抑郁癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，而且可以改善心血管事件的預(yù)后[14-15]。過去，研究者常常認(rèn)為失眠問題是抑郁的一個(gè)常見伴隨癥狀，隨著抑郁癥狀的緩解而消失。但事實(shí)上，越來越多的證據(jù)[16]顯示，失眠問題是成人罹患抑郁癥的重要危險(xiǎn)因素和抑郁復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素。本研究中，存在睡眠問題的患者達(dá)29例(21.97%)，在一定程度上反映了部分冠心病患者存在著較嚴(yán)重的睡眠問題。

3.1.4 冠心病患者伴發(fā)負(fù)性情緒的心理治療情況 本研究中，曾在心理科接受心理治療的冠心病患者有13例(9.85%)，而長期服用精神藥物治療的冠心病患者高達(dá)78例(59.09%)，由此可見，目前心理治療在冠心病伴發(fā)負(fù)性情緒的患者中并非是首選的治療方法。循證醫(yī)學(xué)提示認(rèn)知行為治療、松弛療法、人際關(guān)系療法可以一定程度緩解抑郁癥患者的抑郁情緒[17]。但也有其他的心理學(xué)派認(rèn)為，光去除消極情緒并不能成功消除抑郁，心理治療師需要做到注入積極情緒增加患者幸福感、才能從根本上消除抑郁障礙[17]。國外學(xué)者Huffman等[18]提出，積極心理療法對(duì)心臟病合并抑郁或焦慮的患者的預(yù)后結(jié)局可能會(huì)有積極的影響。Lyubomirsky等[19]提出，積極心理干預(yù)模型有助于提高心臟病患者的幸福水平。

3.2 冠心病患者伴發(fā)不同負(fù)性情緒的相關(guān)因素

3.2.1 四肢功能 本研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者伴發(fā)不同負(fù)性情緒時(shí)，患者的四肢功能的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。冠心病患者伴發(fā)抑郁情緒時(shí)，四肢乏力的比例(50%)遠(yuǎn)高于冠心病患者伴發(fā)焦慮時(shí)(25%)或伴發(fā)混合性焦慮抑郁(7.14%)。目前，少有研究者關(guān)注冠心病患者伴發(fā)抑郁情緒時(shí)四肢功能的變化。關(guān)于在未來研究前景中面對(duì)最大的挑戰(zhàn)可能是探索抑郁癥和冠心病是否均由心血管疾病的亞臨床表現(xiàn)所引起的可能性。動(dòng)脈粥樣硬化的病理生理機(jī)制早在十年前已被確診為冠心病的首要臨床癥狀。因此，在冠心病臨床癥狀出現(xiàn)前，動(dòng)脈粥樣硬化有可能已經(jīng)促使患者產(chǎn)生抑郁癥狀[20-21]。Janszky等[2]進(jìn)行了歷時(shí)37年的縱向研究，調(diào)查了49 321名年齡介乎于18～20歲的年輕瑞典男性，研究早期抑郁癥對(duì)冠狀動(dòng)脈疾病危險(xiǎn)因素的影響。這項(xiàng)研究表明，抑郁的發(fā)生與身體活動(dòng)量少、吸煙率高有關(guān)。國內(nèi)有研究[22]發(fā)現(xiàn)，四肢功能障礙患者中有焦慮和(或)抑郁情緒反應(yīng)，他們的心理變化與燒傷患者的自卑感、心臟病患者的恐懼感、術(shù)前患者的焦慮和恐懼、皮膚病患者的羞恥情緒相似，提示臨床的醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)更關(guān)注冠心病患者的四肢功能，識(shí)別患者的四肢功能可能與負(fù)性情緒有關(guān)。

3.2.2 肌鈣蛋白T、BNP 本研究結(jié)果顯示，冠心病患者伴發(fā)不同負(fù)性情緒時(shí)，患者的肌鈣蛋白T、BNP值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。冠心病患者伴發(fā)抑郁時(shí)，肌鈣蛋白T和BNP值的平均值遠(yuǎn)高于伴發(fā)焦慮和混合性焦慮抑郁的患者。血脂濃度受年齡、家庭、性別、遺傳、飲食、精神等多種因素影響，它是動(dòng)脈粥樣硬化的一種危險(xiǎn)因素[23]。肌鈣蛋白是心肌損傷壞死的標(biāo)志物，對(duì)急性心肌梗死的診斷和危險(xiǎn)分層有重要的臨床意義[24]。BNP作為心力衰竭定量標(biāo)志物,BNP值400 pg/mL提示患者存在心力衰竭的可能性達(dá)95%[25]。EF是一個(gè)容積比率指標(biāo),從容積的角度反映心室的射血功能。冠心病患者常伴有復(fù)雜的心理情緒，主要表現(xiàn)為焦慮抑郁情緒，其癥狀有焦慮緊張、擔(dān)憂、恐懼、坐立不安等心理癥狀；以及胸悶痛、心悸、失眠、食欲減退等軀體表現(xiàn)[26]。焦慮抑郁等一系列負(fù)性情緒狀態(tài)與心血管病的發(fā)生、發(fā)展、療效及預(yù)后密切相關(guān)，是冠心病發(fā)病率和病死率的危險(xiǎn)因素，是導(dǎo)致急性冠脈綜合征患者死亡的重要危險(xiǎn)因素[2,18]，但其具體機(jī)制尚不明確。抑郁癥同時(shí)也是心臟病獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素[4]，抑郁癥患者比無抑郁癥患者罹患心臟病的風(fēng)險(xiǎn)高64%[20]。抑郁癥也是冠心病病情改善的負(fù)面預(yù)測(cè)因素。大量的研究顯示，抑郁癥是導(dǎo)致心血管疾病患病率增加、患者再住院率增加，以及冠心病患者病死率升高的重要影響因素[27]。大量的研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者的抑郁癥患病率比健康人群多約20%[9, 28-29]。國內(nèi)學(xué)者冉瑞明等[30]的研究發(fā)現(xiàn)，心理干預(yù)聯(lián)合藥物抗焦慮治療可顯著降低冠心病伴焦慮患者的焦慮和肌鈣蛋白T水平。Liu等[31]的研究發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)抑郁癥患者和混合性焦慮抑郁患者的BNP值與無精神障礙患者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(753±108)pg/mLvs(431±96)pg/mL，P<0.05, (789±103)pg/mLvs(431±96)pg/mL，P<0.05]，研究結(jié)果提示抑郁癥，特別是混合性焦慮抑郁癥與心臟病患者的病情惡化有關(guān)。因此，提醒臨床醫(yī)護(hù)人員關(guān)注冠心病患者的焦慮抑郁情緒有利于改善其心血管的預(yù)后。

綜上所述，冠心病伴發(fā)負(fù)性情緒的臨床檢出率較低，可能與回顧性分析的局限性有關(guān)。四肢功能、肌鈣蛋白T和腦利鈉肽是冠心病患者伴發(fā)不同負(fù)性情緒的相關(guān)因素，提示臨床醫(yī)護(hù)人員在今后應(yīng)掌握心身疾病的患病特點(diǎn)，為臨床治療及護(hù)理提供參考依據(jù)。本研究為回顧性研究分析，數(shù)據(jù)存在一定的局限性，有待進(jìn)一步進(jìn)行擴(kuò)大樣本的橫向調(diào)查和隊(duì)列研究。

(志謝：對(duì)參與研究的所有患者以及廣東省人民醫(yī)院、廣東藥科大學(xué)護(hù)理學(xué)院協(xié)助完成整個(gè)研究表示最深切的感謝。)