朱爽， 林雨， 廖浩， 梁瀚文， 李奇△， 林荔軍△

南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 1關(guān)節(jié)骨病外科， 2病理科(廣東廣州 510280)

骨質(zhì)疏松癥和與之相關(guān)的骨折，由于會引起殘疾、生活質(zhì)量下降和增加死亡率而引起嚴(yán)重的公共健康問題[1-2]。根據(jù)一項(xiàng)薈萃分析，對于40歲以上的中國人來說，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率在2008年之前為14.94%，在2012—2015年期間為27.96%。南部地區(qū)的患病率高于北部地區(qū)(23.17%vs20.13%)[3]，發(fā)病率仍在上升。中國南方，特別是廣東省，是中國經(jīng)濟(jì)的引擎。因此越來越多的移民遷移到這個地區(qū)。為了該地區(qū)的公共衛(wèi)生健康，有必要研究該地區(qū)低骨密度(BMD)的患病率和危險(xiǎn)因素。目前，骨質(zhì)疏松癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是雙X線骨密度儀(DXA)測定[4]。然而，這種方法很昂貴，需要熟練的放射線技師確保準(zhǔn)確的結(jié)果而且該檢查只提供有關(guān)骨量的信息[5-6]。近年來，定量超聲(QUS)已被公認(rèn)為是用于骨質(zhì)疏松癥診斷的新技術(shù)。與DXA相比，QUS可以更容易被更廣泛的大眾接受。因?yàn)樗銛y、易于操作、成本更低且不會發(fā)出電離輻射。最重要的是，它提供了有關(guān)骨量、微觀結(jié)構(gòu)和骨骼彈性的綜合信息[7-9]。QUS通常產(chǎn)生的兩個參數(shù)是聲速(SOS)和寬帶超聲衰減(BUA)[10]。聲速是指聲波的傳播時間除以所研究的身體部位的長度。用于測量SOS的單位是米/秒(m/s)。之前的體外研究檢查了跟骨QUS與骨骼特性之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)SOS與BMD密切相關(guān)。在該研究中，我們檢測了受試者橈骨QUS，并且將SOS用于計(jì)算T值的參數(shù)。本研究旨在揭示中國廣東省成年人低BMD的發(fā)生率，并確定該地區(qū)低BMD的獨(dú)立預(yù)測因子

1 資料與方法

1.1 研究設(shè)計(jì) 廣東省的居民從2015年5月到2017年12月被招募。潛在的受試者被問及他們是否想?yún)⒓舆@項(xiàng)調(diào)查。如果答案是肯定的，則要求他們簽署同意書。之后，記錄他們的年齡和性別等基本信息。測量他們的身高和體重。該調(diào)查獲得了南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院機(jī)構(gòu)審查委員會的批準(zhǔn)。

這些組分類如下：(1)受試者按年齡分為3組(20～歲，40～60歲，>60歲)；(2)性別(男，女)；(3)體質(zhì)指數(shù)(BMI)[低體重(BMI<18.5 kg/m2)，體重正常(18.5 kg/m225 kg/m2)]。

1.2 方法與評估 通過橈骨定量超聲檢測骨礦物質(zhì)密度。記錄每個研究對象的SOS。根據(jù)WHO定義確定使用QUS的低BMD標(biāo)準(zhǔn)，將低于-2.5 T評分標(biāo)準(zhǔn)作為骨質(zhì)疏松癥診斷。BMD值大于年輕成年女性平均值1 SD，但低于2.5 SD(T評分<-1和>-2.5)被定義為骨質(zhì)減少。骨質(zhì)疏松癥和骨質(zhì)減少均處于低BMD狀態(tài)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 10.1 統(tǒng)計(jì)軟件,受試者按年齡、性別、BMI用于低BMD的統(tǒng)計(jì)分析，分析了上述所有預(yù)測因子。首先通過單變量logistic回歸分析評估每個預(yù)測因子與低BMD之間的關(guān)聯(lián)，優(yōu)勢比和95%置信區(qū)間作為關(guān)聯(lián)度量。然后將與低BMD單變量相關(guān)的變量(P<0.05)包括在多變量logistic回歸模型中，以評估對低BMD預(yù)測的獨(dú)立貢獻(xiàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況統(tǒng)計(jì) 廣東地區(qū)共有8 369名居民參加了此項(xiàng)研究，其中男2 661人，女5 708人。年齡為(58.18±14.60)歲，BMI為(59.38±9.35)kg/m2。此外，平均SOS為3 817.36±214.36，見表1。大多數(shù)受試者屬于40～60歲的類別(6 946/8 369, 83%)。骨質(zhì)疏松癥的總體發(fā)生率為20.4%(1 710/8 369)，低BMD發(fā)生率為73.3%(6 132/8 369)。見表2。

項(xiàng)目女男合計(jì)年齡(歲)57.35±14.4759.91±14.6358.18±14.60體重(kg)57.30±8.5563.84±9.4259.38±9.35身高(cm)157.45±5.71165.61±6.22160.65±7.00BMI(kg/m2)23.17±4.7623.24±2.9223.19±4.26SOS3 809.61±214.113 833.94±214.003 817.36±214.36

表2 研究參與者的亞組分析 例(%)

2.2 SOS與年齡和BMI的關(guān)系 男性和女性的年齡都與SOS顯著相關(guān)(圖1)。在圖2中，對于女性，BMI和SOS之間存在顯著相關(guān)性，而對于男性，相關(guān)性不顯著。

2.3 預(yù)測低BMD的logistic回歸分析 我們將亞組分析的人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和結(jié)果輸入單變量logistic回歸分析(表3)。男性的低BMD發(fā)生率為74.6%(1 984/2 661)，而女性的低BMD發(fā)生率為72.7%(4 148/5 708),但是，差異并不顯著(P>0.05)。正常BMI組的低BMD發(fā)生率為75.3%(4 741/8 369)。在體重不足組中，這個數(shù)字為54.2%(181/334)，在超重組中，數(shù)字均為70%。似乎體重不足組的低BMD發(fā)生率顯著高于肥胖組[優(yōu)勢比(OR)=0.515; 95%CI0.406～0.654,P<0.001]。此外，20～歲組的低BMD發(fā)生率為49%(559/1 140)，而40～60歲和>60歲組的低BMD發(fā)生率分別為71%(1 805/2 524)和80%(3 768/4 705)。根據(jù)單變量分析，20～歲組低BMD的可能性比>60歲組低4倍(OR=0.239; 95%CI0.209～0.274,P<0.001)。與>60歲組相比，20～歲組(OR=0.624, 95%CI0.558～0.698,P<0.001)與低BMD的相關(guān)可能性顯著降低。隨后，將低BMD、BMI和年齡的顯著預(yù)測因子輸入多變量logistic回歸分析(表4)。結(jié)果表明，BMI(P<0.001)和年齡(P<0.001)是廣東人群低BMD的獨(dú)立預(yù)測因子。

A:男性; B:女性

A:男性; B:女性

3 討論

骨質(zhì)疏松癥仍然是影響公眾的嚴(yán)重問題。它與骨折風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)，這反過來導(dǎo)致發(fā)病率和死亡率顯著增加[11]。此外，隨著老年人數(shù)量的增加和現(xiàn)代生活中不健康的生活習(xí)慣，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率呈上升趨勢。在中國，有9 000萬人患有骨質(zhì)疏松癥，這個數(shù)字將增加到2億。這對我們的社會來說將是一個可怕的局面[12]。

根據(jù)我們在中國廣東省的結(jié)果，骨質(zhì)疏松率為20.4%。骨質(zhì)疏松癥患者的終身骨折風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)40%，骨折最常發(fā)生在脊柱，髖部或腕部。此外，髖部和脊柱骨質(zhì)疏松性骨折的12個月病死率高達(dá)20%，因?yàn)樗鼈冃枰≡褐委?，并且隨后會增加其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，例如由于長期臥床引起的肺炎或血栓栓塞性疾病。這種情況給整個社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，對于我們來說，識別骨質(zhì)疏松癥前期并采取一些措施來預(yù)防它是非常重要的。骨質(zhì)減少被認(rèn)為是骨質(zhì)疏松癥前期，是指BMD低于正常峰值密度但不足以被歸類為骨質(zhì)疏松癥的階段。在大多數(shù)情況下，人們無法識別這段時期，甚至一些人意識不到骨質(zhì)疏松癥，直到發(fā)生了骨質(zhì)疏松性骨折才發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的低BMD情況[13]。在本研究中，低BMD發(fā)生率高達(dá)73.3%(6 132/8 369)。骨質(zhì)減少的發(fā)生率為52.9%，令人擔(dān)憂。

表3 預(yù)測低BMD單因素logistic回歸分析 例(%)

表4 低BMD獨(dú)立預(yù)測因子的多變量logistic回歸分析

骨質(zhì)疏松癥是一種全身性骨骼疾病，其特征在于骨量減少和骨組織的微結(jié)構(gòu)惡化。因此，骨質(zhì)疏松癥的診斷基于骨量和質(zhì)量的檢測。骨質(zhì)量難以檢測，但骨量可以通過一些設(shè)備測量，例如雙X線骨密度儀(DXA)，這是測量BMD的金標(biāo)準(zhǔn)。但是，使用DXA時應(yīng)考慮一些因素[14]。首先，DXA不能評估骨骼的幾何形狀，也不能區(qū)分皮質(zhì)骨、外殼、骨小梁以及松質(zhì)骨內(nèi)部，而這些是骨強(qiáng)度和不同速率骨丟失的重要決定因素。其次，DXA很貴。尤其是在像中國這樣的發(fā)展中國家，人們可能不愿意在沒有任何癥狀的情況下用它進(jìn)行評估。因此，應(yīng)開發(fā)一些有效且經(jīng)濟(jì)的設(shè)備來檢測公眾的BMD，并且廣泛應(yīng)用[15]。QUS是一種用于測量外周骨骼部位骨骼特性的技術(shù)，它比DXA更便攜、更便宜，而且不使用電離輻射。在此研究中，我們用QUS來檢測橈骨的BMD。事實(shí)證明，這種方法省時且經(jīng)濟(jì)，適合在社區(qū)內(nèi)廣泛使用。

QUS的兩個重要參數(shù)是SOS和BUA，此前的體外研究證實(shí)，SOS與BMD密切相關(guān)。T?yrs等[16]表明這種關(guān)系很強(qiáng)，相關(guān)系數(shù)(r)為0.888。在亞洲人口中，F(xiàn)ujiwara等[17]研究結(jié)果顯示，SOS、BUA和SI在5年的隨訪期間顯著預(yù)測了日本男性和女性的髖部、腕部和非脊柱骨折。在最近的一項(xiàng)薈萃分析中，Moayyeri等[18]研究得出，SOS、BUA、SI和QUI在回顧了21項(xiàng)獨(dú)立研究后顯著預(yù)測了骨折[18]。

骨質(zhì)疏松癥的臨床意義與骨折風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。如果我們能夠確定低BMD或骨質(zhì)疏松癥的一些危險(xiǎn)因素，我們可能會預(yù)測未來的骨折風(fēng)險(xiǎn)并采取干預(yù)措施以防止其發(fā)生。

我們的研究結(jié)果表明，女性和男性的低BMD發(fā)生率相似(分別為74.6%和72.7%)，這與大多數(shù)研究的結(jié)果并不一致。從理論上講，女性的低BMD發(fā)生率應(yīng)該高于男性，尤其是絕經(jīng)后的女性，因?yàn)榻^經(jīng)后雌激素短缺會導(dǎo)致額外的骨質(zhì)流失。這可能是因?yàn)槲覀兊臉颖緵]有很多絕經(jīng)后的女性，構(gòu)成我們樣本的女性都比較年輕。絕經(jīng)嚴(yán)重影響女性的BMD，因此，相比于一組老年女性，群組中大比例的年輕女性會提高其平均BMD。從這個角度來說，更多的研究有待進(jìn)行。

至于BMI對BMD的影響，BMI與女性的SOS顯著相關(guān)，而與男性沒有顯著相關(guān)。這可能是因?yàn)樵诮^經(jīng)后的女性中，脂肪組織是雄烯二酮轉(zhuǎn)化為代謝活躍的雌激素和雌酮的部位[19]。肥胖的絕經(jīng)后婦女比非肥胖婦女具有更高的循環(huán)內(nèi)源性雌激素水平。在男性中，這種“替代效應(yīng)”并不明顯。此外，在單變量邏輯回歸分析和多變量邏輯回歸分析中，體重不足亞組的低BMD發(fā)生率顯著低于超重組，而正常體重組的低BMD發(fā)生率明顯高于超重組。有兩個因素導(dǎo)致了這種矛盾的結(jié)果。首先，在大多數(shù)研究中，較高的BMI導(dǎo)致較高的低BMD發(fā)生率，因?yàn)檩^重的人的負(fù)重骨骼會承受比瘦人更大的負(fù)荷。然而在我們的研究里，檢測骨骼是橈骨，它不是負(fù)重骨，因此削弱了BMI的影響。其次，體重不足組的樣本相對太小而無法揭示這種趨勢。

世界人口正在老齡化，因此骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率正在上升。骨質(zhì)疏松癥是一種與年齡有關(guān)的疾病。我們的研究結(jié)果表明，對于男性和女性，年齡與SOS都顯著相關(guān)。在20～歲組中，低BMD發(fā)生率為49%，而在>60歲組中，這一發(fā)生率高達(dá)80%。這種差異很顯著。一些潛在的病理生理過程可能是其原因。成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞活性之間的不平衡會導(dǎo)致骨質(zhì)降解和骨質(zhì)疏松癥。至于骨形成的方面，許多研究已經(jīng)證實(shí)了一代人的年齡與成骨細(xì)胞的分化和功能之間的關(guān)系。大多數(shù)(但不是全部)研究者記錄，隨著年齡增長，骨髓祖細(xì)胞庫會減少。大量研究報(bào)道，與絕經(jīng)前婦女相比，絕經(jīng)后婦女的骨形成和骨吸收標(biāo)志物會增加，而這反映了組織形態(tài)學(xué)上的高重塑率。在老年男性中，由生化指標(biāo)提示的骨質(zhì)降解似乎有所增加。

中國是一個人口不斷增長的老齡化社會。整個社會正面臨著日益嚴(yán)峻的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)，其中骨質(zhì)疏松癥是最嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)之一。毫無疑問，找到低BMD的風(fēng)險(xiǎn)因素和預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的靶向人群是非常重要的。我們的研究表明，中國廣東地區(qū)居民40歲以后，低BMD發(fā)生率增加了近20%，高BMI似乎降低了低BMD發(fā)生率。

總的來說，我們的研究表明，在廣東省，低BMD發(fā)生率為73.3%，骨質(zhì)疏松率為20.4%。年齡和BMI都是低BMD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此結(jié)論僅基于一項(xiàng)區(qū)域性研究得出，有一定的局限性，需要更多案例和數(shù)據(jù)進(jìn)行進(jìn)一步討論。