肖景興， 王東， 葉靜， 黃世桑， 黃紅， 郭旭峰， 蘇敏

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科(廣東湛江 524001)

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma，NPC)是起源于上皮的最常見的惡性腫瘤常發(fā)生在南亞地區(qū)，特別在中國(guó)的南方，每年患病率為15～50/10萬(wàn)人。惡性淋巴瘤是鼻咽部腫瘤發(fā)病率中居第2位，僅次于NPC。鼻咽部腫瘤最常見的是NPC，故在鼻咽部影像檢查中發(fā)現(xiàn)鼻咽腫塊多診斷為NPC。但近些年來(lái)，淋巴瘤發(fā)病率有明顯增高的趨勢(shì)，由于缺乏對(duì)鼻咽部淋巴瘤(nasopharyngeal lymphoma，NPL)影像表現(xiàn)的人說(shuō)，常誤診為NPC。二者的治療方案完全不同，NPC主要以局部放療為主，而淋巴瘤局部放療并不能降低其發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率，常需要全身化療輔助。在臨床中，鼻咽腫塊的確診靠活檢，但病理診斷上也會(huì)出現(xiàn)誤診。NPL與NPC兩者的PET/CT鑒別診斷價(jià)值報(bào)道極少，學(xué)者呂清湖等[1]報(bào)道了從形態(tài)學(xué)上進(jìn)行了兩者的診斷及鑒別診斷的研究，但是沒有對(duì)NPL和NPC進(jìn)行全面系統(tǒng)的代謝參數(shù)對(duì)比。筆者收集經(jīng)病理證實(shí)的21例NPC及16例NPL的PET/CT檢查資料進(jìn)行形態(tài)學(xué)及代謝參數(shù)[最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(maximum standardized uptake value，SUVmax)、42%及50%閾值腫瘤代謝體積(metabolic tumor volume，MTV42%、MTV50%)、總葡萄糖酵解量(total lesion glycolysis，TLG)]總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年8月至2018年8月在我院行PET/CT全身檢查且病理確診的21例NPC及16例NPL進(jìn)行回顧性分析。所有患者在行PET/CT檢查前未進(jìn)行放療和(或)化療治療。NPC和NPL患者的臨床分期及病理見表1。首發(fā)癥狀表現(xiàn)均為鼻咽部癥狀，如鼻塞、耳鳴、涕血等，或表現(xiàn)為頸部淋巴結(jié)無(wú)痛性腫大。全部患者在檢查前均未接受抗腫瘤治療。NPC或NPL全部取得鼻咽部病灶的病理細(xì)胞學(xué)及免疫組化并確診。NPC患者臨床分期采用2017美國(guó)腫瘤分期系統(tǒng)(American Joint Committee on Cancer，AJCC)，而淋巴瘤分期采用Ann Arbor system分期系統(tǒng)進(jìn)行臨床分期。

1.2 設(shè)備及采集協(xié)議 顯像劑為18F-FDG，由我院回旋加速器自行生產(chǎn)，放化純度>95%。檢查設(shè)備為GE Discovery 690 Elite PET/CT，數(shù)據(jù)處理應(yīng)用AW4.6工作站中的PET VACR軟件，自動(dòng)結(jié)合手動(dòng)調(diào)整得出SUVmax、MTV42%、MTV50%、TLG。

表1 病例的臨床及病理分類情況 例

PET/CT掃描前患者空腹6 h以上，空腹血糖控制在3.5～6.8 mmol/L之間。靜脈注射18F-FDG 0.12 mCi/Kg，安靜、避光狀態(tài)下靜臥45～60 min后進(jìn)行全身掃描；掃描前排空膀胱。掃描時(shí)患者取仰臥位，掃描范圍自顱頂至股骨近段。先行低劑量螺旋CT掃描，參數(shù)為140 kV，電流80～160 mA(自動(dòng)毫安)，螺距0.984∶ 1，層厚3.75，間隔3.27 mm，矩陣512×512，F(xiàn)OV 70 cm。后行PET TOF掃描，150 s/床位。用低劑量CT作衰減校正，采用自適應(yīng)迭代重建算法(Adaptive statistical iterative reconstruction，ASiR)得到PET斷層圖像。每床位獲得47幀橫斷面圖像，層厚3.27 mm，間隔3.75 mm，矩陣192×192，F(xiàn)OV 70 cm。

1.3 圖像分析 PET及CT圖像傳送到AW4.6工作站進(jìn)行圖像融合及圖像處理分析，由一名經(jīng)驗(yàn)豐富的10年放射科經(jīng)驗(yàn)和5年P(guān)ET/CT診斷經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)專家對(duì)圖像進(jìn)行形態(tài)學(xué)分析及診斷。代謝參數(shù)由一名5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行測(cè)量，應(yīng)用AW4.6工作站的PET VCAR軟件自動(dòng)結(jié)合手動(dòng)進(jìn)行測(cè)量，記錄SUVmax、TLG、MTV42%、MTV50%值。

2 結(jié)果

2.1 病灶的形態(tài)特點(diǎn) 16例NPL內(nèi)9例(56.3%)鼻咽部病灶表現(xiàn)為以鼻咽表面黏膜生長(zhǎng)為主，兩側(cè)基本對(duì)稱、呈彌漫型生長(zhǎng)(圖1)，7例表現(xiàn)為局灶腫塊型；而21例NPC組內(nèi)有18例病灶形態(tài)上呈局灶腫塊型(圖2)，僅3例(14.3%)呈稍對(duì)稱性分布生長(zhǎng)。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

A：CT平掃顯示鼻咽部雙側(cè)壁增厚；B、C：PET及PET/CT顯示鼻咽部病灶兩側(cè)基本對(duì)稱并呈表面生長(zhǎng)；D：側(cè)位PET圖像

圖1彌漫大B淋巴瘤鼻咽部病灶的PET/CT表現(xiàn)

2.2 顱底骨質(zhì)侵犯 16例NPL均未見顱骨骨質(zhì)破壞，未見累及顱底部神經(jīng)及海綿竇結(jié)構(gòu)。21例NPC中，15例浸潤(rùn)?quán)徑∪饨M織間隙，包括周圍腭帆張、提肌等間隙不清，其中發(fā)生顱底骨質(zhì)破壞者7例(33.3%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2，均為溶骨性骨質(zhì)破壞，糖代謝攝取增高。

A：CT平掃顯示鼻咽部左側(cè)壁增厚；B、C：PET及PET/CT顯示鼻咽部局灶性團(tuán)塊狀高代謝病灶，向顱底生長(zhǎng)并侵犯斜坡；D：全身MIP圖像

圖2鼻咽癌的PET/CT表現(xiàn)

表2 NPL與NPC的PET/CT圖像形態(tài)特征表現(xiàn)分析例(%)

2.3 腮腺和扁桃體或口咽受累情況 NPL同時(shí)合并腮腺、扁桃體或口咽受累者8例(50%)。NPC很少合并累及扁桃體或腮腺，僅見1例(4.8%)軟腭結(jié)節(jié)狀高代謝灶，隨訪證實(shí)為口咽部轉(zhuǎn)移，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.4 累及鼻腔、鼻中隔或副鼻竇 當(dāng)腫瘤較大時(shí)，NPC或NPL均可以累及鼻腔、鼻中隔及副鼻竇，NPC及NPL累及鼻腔、鼻中隔及副鼻竇其中之一者分別為4例(19.0%)、4例(25.0%)，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但是通過(guò)細(xì)致觀察，NPC病灶向外周侵犯時(shí)病灶與鼻咽腔相連，主體部分在鼻咽，而NPL鼻咽部病灶與鼻腔或鼻竇病灶多不相連，可以多發(fā)。

2.5 頸部淋巴結(jié)受累差異 PET/CT對(duì)頸部淋巴結(jié)受累的診斷敏感度及特異度較高，均為高代謝表現(xiàn)。NPL組、NPC組出現(xiàn)單側(cè)頸部淋巴結(jié)受累者分別為12例(75.0%)、13例(61.9%)，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.491)。兩組病例累及雙側(cè)頸部淋巴結(jié)分別為11例(68.8%)、4例(19.0%)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

2.6 PET/CT形態(tài)特征在NPL與NPC的診斷效能 根據(jù)以上特征分析，本研究中15例(93.75%)NPL的PET/CT診斷正確，其中1例患者分期較早表現(xiàn)不典型，誤診為NPC。另外，19例(90.47%)NPC的PET/CT診斷正確，2例患者誤診為NPL。因此，PET/CT在NPL及NPC總的診斷準(zhǔn)確率為91.9%。

2.7 兩組病例的代謝參數(shù) NPL及NPC組兩組病例病灶的SUVmax、MTV42%、MTV50%、TLG差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 NPL與NPC的PET/CT代謝參數(shù)情況 M(P25,P75)

3 討論

NPL的病理類型絕大部分為非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin′s lymphoma，NHL)，NHL最常見的病理亞型為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)，頭頸部的Waldeyer′s環(huán)淋巴瘤也以彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤最常見，淋巴瘤采用化療為主，預(yù)后較好。鼻咽部腫瘤以NPC最常見，特別是我國(guó)南方省份，所以臨床中常把鼻咽部腫塊誤診為NPC。這與NPL的治療有很大的不同，目前NPC多采用放射治療為主，化療為輔的治療手段[2]。因此NPL和NPC的鑒別診斷對(duì)于指導(dǎo)臨床治療具有重要的意義。

既往學(xué)者研究認(rèn)為，鼻咽淋巴瘤發(fā)生于鼻咽頂后壁咽扁桃體和咽鼓管扁桃體附近黏膜內(nèi)淋巴組織，沿鼻咽壁表面彌漫生長(zhǎng)，傾向于“平鋪式生長(zhǎng)”，甚至向口咽、鼻腔、鼻竇蔓延，但一般不向黏膜下深層侵犯。CT表現(xiàn)為鼻咽壁增厚，可見不規(guī)則軟組織腫塊，病變范圍較大時(shí)，可向四周彌漫性生長(zhǎng)，密度多較均勻[3-5]。筆者研究也發(fā)現(xiàn)大多數(shù)NPL呈對(duì)稱性分布，呈彌漫軟組織腫塊型，無(wú)顱底骨質(zhì)受累，與King等[6]研究結(jié)果較一致。雖然也有學(xué)者[7]研究認(rèn)為部分NPL浸潤(rùn)顱底骨，但是極少此類病例。本病例NPC以局灶性腫塊型為主(占75%)，與其他學(xué)者[8]研究NPC PET/CT顯像研究特征一致。

與淋巴瘤不同，NPC一般早期即向周圍深層結(jié)構(gòu)及顱底侵犯，咽旁間隙脂肪間隙模糊，或完全為腫瘤占據(jù)，腫塊邊緣欠清。NPC常常侵犯周圍組織，與之分界不清，可侵犯破壞蝶骨、巖骨、斜坡等顱底骨結(jié)構(gòu)，可沿海綿竇、破裂孔侵入顱內(nèi)[2，9-10]。NPC病灶很小時(shí)就可以出現(xiàn)深部組織結(jié)構(gòu)浸潤(rùn)，有學(xué)者報(bào)道有一半以上NPC出現(xiàn)顱底骨侵犯[11-12]。這主要與兩者的生長(zhǎng)特性不同生物學(xué)行為及侵犯特點(diǎn)決定的，這個(gè)不同點(diǎn)在影像鑒別上提供很好的幫助。

18F-FDG PET/CT對(duì)于除鼻咽部以外的頭頸部病灶的檢出率非常高，尤其是尚未形成較大體積腫塊的病灶，CT或MRI形態(tài)學(xué)表現(xiàn)并不十分明顯，而這對(duì)于其診斷及臨床分期極為重要。筆者研究發(fā)現(xiàn)鼻咽部高代謝腫塊同時(shí)伴有腮腺或扁桃體及口咽受累時(shí)，提示診斷NPL可能性大。李曉清等[13]通過(guò)MRI顯像顯示超過(guò)一般的鼻咽部彌漫淋巴瘤合并雙側(cè)腭(舌)扁桃體腫大。推測(cè)扁桃體同時(shí)受累的主要原因可能是咽環(huán)淋巴環(huán)的存在有關(guān)。因?yàn)榭谘什苛馨徒M織豐富，除散在的淋巴結(jié)外，集中的淋巴組織集落形成扁桃體樣組織，其內(nèi)環(huán)包括鼻咽部的咽扁桃體、口咽兩側(cè)的腭扁桃體、舌根兩側(cè)的舌扁桃體及咽側(cè)索、咽后壁淋巴濾泡，其相互之間通過(guò)淋巴網(wǎng)相溝通[14]。所以淋巴瘤累及的淋巴累及范圍往往較廣。本研究中還發(fā)現(xiàn)部分NPL合并腮腺受累，這在其他形態(tài)學(xué)檢查報(bào)道罕見，淋巴瘤大部分都是葡萄糖高攝取，所以18F-FDG PET/CT能很靈敏發(fā)現(xiàn)腮腺受累，即使病灶很小。

同時(shí)，18F-FDG PET/CT根據(jù)腫瘤的葡萄糖高攝取特點(diǎn)，能夠較好地顯示頸部淋巴結(jié)的受累情況；既往有學(xué)者[15]發(fā)現(xiàn)NPC的頸部淋巴結(jié)腫大較NPL常見，但是筆者發(fā)現(xiàn)NPL較NPC累及頸部淋巴結(jié)范圍多，且常累及雙側(cè)。推測(cè)其原因可能是由于鼻咽部淋巴組織通過(guò)淋巴管網(wǎng)與頸部淋巴結(jié)群相連通，容易沿相連淋巴管向周圍蔓延，腫瘤細(xì)胞很容易向頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或浸潤(rùn)，所以NPL病變常累及雙側(cè)多組淋巴結(jié)。

18F-FDG PET/CT廣泛應(yīng)用于淋巴瘤的診斷、分期和療效評(píng)價(jià)中。對(duì)于NPL與NPC兩者代謝特點(diǎn)的比較，國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少，Cho等[5]對(duì)16例NPL與32例NPC進(jìn)行病灶對(duì)比研究，指出兩種腫瘤原發(fā)灶的SUVmax無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；其研究同時(shí)指出NPL的鼻咽部病灶腫瘤體積明顯大于NPC。筆者通過(guò)分析NPL與NPC病灶的SUVmax、MTV42%、MTV50%、TLG的差異研究發(fā)現(xiàn)：NPC病灶的SUVmax、TLG、MTV42%、MTV50%中位數(shù)均比NPL略大，但兩者之間均無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。呂清湖等[1]研究也報(bào)道了兩者的代謝體積無(wú)明顯差異，這與我們的研究一致。筆者推測(cè)與Cho等[5]報(bào)道腫瘤體積差異不一致的原因可能是：一是勾畫方法不同，前者對(duì)于體積的測(cè)量是基于形態(tài)學(xué)的測(cè)量，而我們是基于代謝閾值的勾畫；二是淋巴瘤的病理類型差異較大，因?yàn)椴煌±眍愋偷牧馨土銎浯x活性可能不同。呂清湖等[1]也認(rèn)為NPL與NPC的SUVmax無(wú)明顯差異，但是彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的SUVmax大于NPC的。所以，NPL與NPC兩者的代謝參數(shù)(SUVmax、MTV42%、MTV50%、TLG)之間的差異還需要同一病理類型及臨床分期、多中心及大樣本量的研究進(jìn)行驗(yàn)證。

本實(shí)驗(yàn)研究也有一定的局限性，雖然本研究中所有37例患者的PET/CT資料均為來(lái)自本院，而且數(shù)據(jù)的測(cè)量均由一人完成，這在一定程度較少了實(shí)驗(yàn)誤差。但本實(shí)驗(yàn)中兩組的病例數(shù)還不夠多，而且病情長(zhǎng)短不一、病理類型各異、臨床分期不同，這些都是在下一步研究中需要加以充實(shí)、積累和完善的。

綜上所述，18F-FDG PET/CT在鑒別NPL與NPC具有重要的臨床價(jià)值。NPL在病灶形態(tài)、生長(zhǎng)方式(顱骨受累)、咽淋巴環(huán)(扁桃體及腮腺)、頸部淋巴結(jié)受累等特征與NPC不同，PET/CT診斷符合率高，能夠很好的進(jìn)行鑒別；病變代謝參數(shù)(SUVmax、MTV42%、MTV50%、TLG)均不能作為鑒別要點(diǎn)。