歷建強，趙月菊，亓化峰，孟 敏

20世紀90年代以來，激光醫(yī)學迅速崛起，激光手術在各個醫(yī)學領域廣泛開展。在耳鼻咽喉-頭頸外科領域的應用，也凸顯出其優(yōu)越性及實用性，尤其在喉癌治療中的應用，效果被廣泛認可?，F(xiàn)對筆者所在醫(yī)院引進CO2激光以來，進行的100例喉癌手術進行回顧性分析，通過與傳統(tǒng)手術治療的98例患者的治愈率、復發(fā)率及喉功能情況的進行分析，對其療效進行綜合評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取筆者所在醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科2007年采用CO2激光治療的100例患者，其中男92例，女8例；年齡39～79歲。對照組為1995年—2013年98例行傳統(tǒng)手術治療的喉癌患者，其中男93例，女5例；年齡43～65歲。病例均按照UICC1987年喉癌分級標準。

研究組：聲門上喉癌40例，其中原位癌（Tis）病變5例，T1病變22例，T2病變13例；聲門癌60例：其中原位癌（Tis）病變 7例，T1病變 25例，T2病變21例，T3病變7例。

對照組：聲門上喉癌35例，其中原位癌（Tis）病變5例，T1病變26例，T2病變4例；聲門癌63例：其中原位癌（Tis）病變6例，T1病變 27例，T2病變20例，T3病變10例。

1.2 手術器械激光機（武漢夏普蘭楚天醫(yī)療激光制造有限公司生產的30C型CO2激光機）、配套的顯微鏡、wolf系列支撐喉鏡、喉顯微外科器械等。

1.3 手術方法（1）經(jīng)口氣管插管，選用防激光的麻醉管，全身靜脈麻醉。（2）支撐喉鏡充分暴露喉部病變，顯微鏡下用CO2激光沿腫瘤邊緣切除腫瘤，留取安全緣約2 mm。（3）腫瘤切除后，外緣及底緣做快速病理切片，如為陽性，繼續(xù)擴大切緣，直至陰性為止，并結束手術。

1.4 術后隨訪隨訪至少5年，無失訪。術后前6個月，每月回院檢查，包括行纖維喉鏡檢查和（或）喉CT等檢查，此后無異常3個月回院復查1次，第3年開始每半年復查1次，至少5年。平時經(jīng)常電話隨訪其情況。

1.5 術后復發(fā)及挽救性治療（1）研究組。聲門上型：3例于術后6～15個月間復發(fā)。1例為T1病變，病變范圍小，再次行激光切除術，效果好；2例T2病變，其中1例發(fā)現(xiàn)同側頸部有腫大小淋巴結，行擴大垂直部分喉切除術+選擇性頸廓清術，術后病理證實腫大淋巴結為轉移，另1例行垂直部分喉切除術，術后觀察5年無復發(fā)；聲門型：4例于術后局部復發(fā)。其中2例為T2病變，分別于術后7個月和13個月復發(fā)，1例再次行激光切除術，1例行擴大垂直部分喉切除術，效果好；2例為T3病變，分別于術后4月和6月復發(fā)，均行全喉切除術+選擇性頸擴清術，術后病理未發(fā)現(xiàn)淋巴結轉移，5年觀察未再復發(fā)。（2）對照組。聲門上型：2例分別于術后9個月和15個月復發(fā)，分別為T1病變和T2病變，均行全喉切除術+頸淋巴結清掃術，術后病理T2病變有淋巴結轉移，術后5年觀察效果好；聲門型：5例于術后局部復發(fā)。其中2例為T2病變，分別于術后8個月和19個月復發(fā)，均行全喉切除術+選擇性淋巴結清掃術，淋巴結病理無轉移，術后效果好；3例為T3病變，分別于術后6個月、9個月、24個月復發(fā)，均行全喉切除術+選擇性頸擴清術，術后病理1例發(fā)現(xiàn)淋巴結轉移，5年觀察均未再復發(fā)。

1.6 統(tǒng)計學方法統(tǒng)計分析采用SPSS 22.0軟件。計量資料符合正態(tài)分布，以（）表示；計數(shù)資料采用率或構成比表示，比較采用χ2檢驗。取P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

詳見表1與表2。兩組聲門上型喉癌Tis均無復發(fā)；兩組聲門型喉癌Tis及T1也均無復發(fā)。T1、T2、T3組間治愈率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表1 聲門上型喉癌兩種治療比較（例）

表2 聲門型喉癌兩種治療比較（例）

3 討論

自1972年Strong和Jako首次將CO2激光應用于喉顯微手術中，國內外對激光喉顯微手術逐步開展，也不斷有相關報道出現(xiàn)，激光手術的療效和遠期效果也被廣泛認可［2］。該研究在對不同分期喉癌患者，行激光手術與傳統(tǒng)手術比較，并無顯著性差異。由于目前我國生活條件及醫(yī)療條件的改善，百姓保健意識的提高，喉癌患者的就診越來越提前，越來越多的喉癌患者在疾病早期被發(fā)現(xiàn)。因為目前喉癌治療手段的多樣性，維持患者5年生存已不是問題。該研究198例患者5年生存率達到了100%，也印證了這一點。所以，現(xiàn)在如何將喉癌治療做到對周圍組織損傷最小，喉功能保留最好，患者治療后生活質量最高，將是下一步治療的方向。該研究也明確發(fā)現(xiàn)，局部激光手術具有以下優(yōu)點：（1）頸部無刀口，無頸部瘢痕粘連；（2）喉內損傷小，發(fā)音功能恢復良好；（3）高倍鏡直視下操作準確性高，照明光線好，極易把病變組織與正常組織區(qū)分開；（4）CO2光束高度集中，可精確地控制激光對組織 “燒灼”的范圍和深度；（5）不易形成喉曝，無喉畸形及狹窄可能；（6）激光可封閉病灶周圍的小血管及淋巴管、阻斷其擴散途徑，從而降低其復發(fā)和轉移；（7）術中出血少，術野清晰，感染率低；（8）無須鼻飼，對于高齡、全身情況差及不能耐受傳統(tǒng)手術的患者提供了新的選擇。但應用激光手術，在實際操作時會受到某些客觀因素的制約，如激光對組織的切割效應，出血和麻醉插管對手術操作的影響，還有操作者對適應證的選擇一定要嚴格把握。諸多作者［3］認為適應證的選擇與患者的喉腫瘤在支撐喉鏡的暴露狀況密切相關，在支撐喉鏡下完全暴露的腫瘤均可選用激光治療，但需要在術前準確地評估腫瘤的范圍，尤其是深層浸潤情況。該研究中，也嚴格把握這一點，術前進行仔細的討論，對于可疑頸淋巴結轉移或病變范圍過大，均不列入激光手術的范疇，均采用開放性手術。尤其對聲門上型喉癌，因聲門上淋巴管豐富，易發(fā)生早期轉移，所以T3及T4病變不適合行激光手術。對于聲門型喉癌患者，因聲門區(qū)淋巴管稀疏，不易發(fā)生轉移，將病變程度較輕的T3病例納入手術范圍。

所有病例術后及時隨訪，嚴格要求患者術后1年內特別是前6個月每個月一定復查1次。并由有經(jīng)驗的醫(yī)師復查，并將每次進行纖維喉鏡檢查所存圖片進行對照比較。一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤局部復發(fā)或可疑復發(fā)，及時采取挽救性治療［4］。根據(jù)復發(fā)腫瘤的侵犯范圍，選擇治療方案。早期的病例仍可采用激光治療，21例復發(fā)患者，9例復發(fā)病變發(fā)現(xiàn)早，病變范圍小，繼續(xù)采用了激光手術治療，獲得滿意的治療效果，也進一步達到徹底切除腫瘤并保存喉功能的目的。

對于聲門上區(qū)T2病變及聲門區(qū)T3病變，首次激光手術創(chuàng)面已經(jīng)接近或達到甲狀軟骨板內側，因此，復發(fā)的癌腫很可能接近或已經(jīng)侵及聲門旁間隙或甲狀軟骨，此時避免采用再次激光手術的挽救性治療，首選包括甲狀軟骨板的喉部分切除術或全喉切除術［5］。所以對于門上型T2病變及聲門型T3病變患者，侵犯范圍差異較大，能否選擇激光手術，應在術前認真評估腫瘤的范圍，根據(jù)病變的侵犯范圍來決定，尤其是聲門旁間隙的侵犯程度，評估患者支撐喉鏡下喉的暴露程度［6］。 也有一些作者［7，8］認為T3病變是手術禁忌證，對于T3病變應慎重選擇。該研究對于激光手術的病例進行了嚴格的把關，在激光手術組間，可以清楚看到，聲門上型原位癌與聲門型的原位癌及T1組無復發(fā)；聲門上型T1病變與T2病變，聲門型T2病變與T3病變組與傳統(tǒng)手術的差異比較，均為P>0.05，激光手術的效果得以肯定，而且在術后患者喉功能保留和患者生活質量上有明顯優(yōu)勢。但從數(shù)據(jù)上也不難看出，隨著病變范圍的擴大，激光手術完整切除病變的難度增加，復發(fā)率也隨之升高，所以需要嚴格掌握激光手術的手術指征。

該研究發(fā)現(xiàn)激光手術在喉癌治療中，與傳統(tǒng)手術在患者的治愈率無明顯差異，但在一定程度保留患者的喉功能，大大提高了患者的生活質量。只要嚴格掌握手術指證，激光手術值得推廣應用。由于該研究病例數(shù)較少，下一步還需在擴大樣本量的基礎上，繼續(xù)觀察隨訪。