張有為

(河南省濟(jì)源市人民醫(yī)院，河南 濟(jì)源459000)

吞咽障礙是腦梗死后的常見(jiàn)后遺癥，以吞咽時(shí)咽下困難為主要表現(xiàn)，影響食物的攝入及營(yíng)養(yǎng)的吸收，對(duì)患者疾病的恢復(fù)及患者的身體健康均造成了一定的影響[1]。西醫(yī)治療吞咽障礙主要以針對(duì)病因并配合康復(fù)訓(xùn)練為主，雖可改善癥狀但效果緩慢。吞咽障礙歸屬于中醫(yī)“喉痹”“喑痱”等范疇，以辨證論治為基礎(chǔ)的中藥湯劑對(duì)于本病有獨(dú)特的治療優(yōu)勢(shì)，本研究主要分析在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用復(fù)方地黃飲子加味治療腦梗死后吞咽障礙的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2017年10月至2018年10月在濟(jì)源市人民醫(yī)院予以地黃飲子加味治療的56例腦梗死后吞咽障礙患者(觀察組)，和同期予以常規(guī)西醫(yī)治療的54例腦梗死后吞咽障礙患者(對(duì)照組)。對(duì)照組男28例，女26例;年齡43～84歲，平均(63.0±9.0)歲;病程30～68 d，平均(45.0±9.5)d。觀察組男30例，女26例;年齡43～85歲，平均(63.0±8.5)歲;病程32～68 d，平均(45.0±10.2)d。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中國(guó)腦血管疾病防治指南》及《中國(guó)腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南(2017)》中腦梗死后吞咽障礙的診斷[2-3]。急性起病，有局灶性神經(jīng)功能缺損，如一側(cè)肢體無(wú)力或麻木，或語(yǔ)言障礙，或意識(shí)障礙，經(jīng)腦CT和MRI檢查發(fā)現(xiàn)腦梗死病灶，確診為腦梗死;腦梗死發(fā)病后患者出現(xiàn)吞咽困難、飲水嗆咳或構(gòu)音障礙等癥狀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 病程≥30 d;經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診為腦梗死，且存在明確的吞咽功能障礙;對(duì)于本次研究知情并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 重要器官功能衰竭者;伴有精神疾病、意識(shí)障礙等無(wú)法正常溝通交流與配合者;食管癌、賁門(mén)癌、食管炎、食管裂孔疝等其他原因造成的吞咽障礙者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)治療，阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078)口服，每次100 mg，每日1次;阿托伐他汀鈣片(浙江樂(lè)普藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20133127)口服，每次20 mg，每日1次;依達(dá)拉奉注射液(南京先聲東元制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050280)30 mg加入250 m L 0.9%氯化鈉溶液中靜脈滴注，每日1次。同時(shí)予以調(diào)節(jié)血壓、血糖及補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，配合吞咽功能訓(xùn)練，包括發(fā)音訓(xùn)練、口咽運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、咀嚼肌訓(xùn)練和攝食訓(xùn)練。治療4周。

2.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用地黃飲子加味治療，藥物組成：黃芪、黨參各20 g，巴戟天、肉蓯蓉、山茱萸、炮附子(先煎)、官桂、干石斛、五味子、麥冬、茯苓、石菖蒲、遠(yuǎn)志各15 g，熟地黃、牛膝各12 g，大棗6枚，生姜6 g。每日1劑，水煎，早晚各150 m L。治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者治療前后吞咽功能，采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)，囑患者取坐位飲30 m L溫水，根據(jù)飲用狀況及飲用時(shí)間進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)為1～5分，分?jǐn)?shù)越高吞咽功能越差。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：飲水、進(jìn)食正常，未發(fā)生嗆咳，洼田飲水試驗(yàn)1分;有效：飲水、進(jìn)食偶有嗆咳，洼田飲水試驗(yàn)2分;無(wú)效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)，洼田飲水試驗(yàn)＞2分?？傆行?治愈+有效。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料分別以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)、[例(%)]表示，分別采用t、χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)吞咽功能比較 治療前，兩組患者洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后，兩組患者洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分均降低(P＜0.05)，且觀察組評(píng)分低于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組腦梗死后吞咽障礙患者治療前后吞咽功能比較(分,±s)

表1 兩組腦梗死后吞咽障礙患者治療前后吞咽功能比較(分,±s)

注：與本組治療前比較，△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 56 3.60±1.20 1.20±0.18△▲對(duì)照組 54 3.66±1.21 1.55±0.50△

(2)治療效果比較 觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組腦梗死后吞咽障礙患者治療效果比較[例(%)]

4 討論

腦梗死后吞咽障礙的發(fā)生機(jī)制為局部的腦組織缺血壞死，引起相應(yīng)的皮質(zhì)腦干束受損，出現(xiàn)假性延髓麻痹，影響舌肌的運(yùn)動(dòng)功能，導(dǎo)致軟腭麻痹，在進(jìn)食或飲水時(shí)，食物無(wú)法正常通過(guò)咽部，發(fā)生嗆咳、誤吸或吸入性肺炎，影響患者后期恢復(fù)[4]。常規(guī)西醫(yī)治療主要以藥物進(jìn)行抗凝、溶栓、神經(jīng)保護(hù)，并配合功能訓(xùn)練，雖可一定程度上改善患者的癥狀，但恢復(fù)緩慢，因此如何更好地改善吞咽功能，以促進(jìn)患者的恢復(fù)成為臨床研究的重點(diǎn)[5]。

本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者的洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分均降低(P＜0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P＜0.05)，說(shuō)明在腦梗死后吞咽障礙患者的治療中聯(lián)合應(yīng)用地黃飲子加味治療，可更好地改善患者的吞咽功能;觀察組的治療總有效率高于對(duì)照組(P＜0.05)，說(shuō)明地黃飲子加味治療可提高對(duì)腦梗死后吞咽障礙患者的治療效果。中醫(yī)認(rèn)為腦梗死的病機(jī)為腎氣虧虛，痰濕瘀阻，陰虛生風(fēng)，使風(fēng)邪與痰濁互結(jié)，經(jīng)絡(luò)痹阻，痰蒙清竅，而腦梗死后吞咽障礙的病機(jī)為下元虛衰，陰陽(yáng)兩虧，虛陽(yáng)上浮，痰濁上泛，堵塞竅道，咽喉開(kāi)閉失司，因此治療應(yīng)以補(bǔ)腎化痰、開(kāi)竅利咽為主[6]。地黃飲子為補(bǔ)益劑，功效為滋腎陰、補(bǔ)腎陽(yáng)、開(kāi)竅化痰。方中黃芪、黨參補(bǔ)中益氣，利水祛濕;巴戟天、肉蓯蓉溫腎壯陽(yáng);山茱萸、熟地黃、牛膝滋補(bǔ)肝腎;附子、官桂辛熱助溫以養(yǎng)下元，并可攝納浮陽(yáng)，引火歸元;石斛、五味子、麥冬滋養(yǎng)肺腎，金水相生，壯水以濟(jì)火;石菖蒲、遠(yuǎn)志、茯苓均可祛濕化痰、開(kāi)竅;生姜、大棗調(diào)和諸藥。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，加味地黃飲子可改善大鼠腦梗死后受損腦細(xì)胞的血液循環(huán)，減少梗死面積，修復(fù)神經(jīng)功能缺失，改善大腦能量代謝，修復(fù)腦神經(jīng)細(xì)胞的正常功能，從而改善吞咽功能[7]。張瑞杰[8]研究顯示，采用地黃飲子聯(lián)合功能訓(xùn)練治療腦梗死后吞咽功能障礙，治療后洼田飲水試驗(yàn)、吞咽X線檢查及吸入性肺炎發(fā)生率均優(yōu)于予以基礎(chǔ)治療聯(lián)合功能訓(xùn)練的對(duì)照組，其結(jié)果同樣證實(shí)了地黃飲子對(duì)腦梗死后吞咽功能障礙治療的優(yōu)越性。但本研究選取的例數(shù)有限，結(jié)果缺乏全面性，今后仍需進(jìn)行大范圍的臨床試驗(yàn)，以獲得更為精確的數(shù)據(jù)結(jié)果。另外，地黃飲子熬制過(guò)程較為煩瑣，且藥效發(fā)揮較慢，需服用一定的療程方可獲得明確的效果，因此在治療過(guò)程中，應(yīng)做好患者的溝通工作，讓其明確中藥的優(yōu)勢(shì)，提高患者的服藥依從性，以更好地促進(jìn)癥狀的好轉(zhuǎn)，提高治療效果。

綜上所述，在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用地黃飲子加味治療腦梗死后吞咽障礙，可更好地改善患者的吞咽功能，提高治療效果。