王少?gòu)?qiáng) 陳靜 魏松洋 鄭慶杰

胸壁腫瘤切除術(shù)后常會(huì)導(dǎo)致胸壁缺損，使胸壁的完整性、穩(wěn)定性和密閉性受到破壞[1-2]。較大的骨性胸壁缺損可導(dǎo)致胸壁軟化、反常呼吸和縱膈擺動(dòng)等，影響呼吸循環(huán)功能[3-4]。2011 年5 月至2018 年5月，我科對(duì)31 例胸壁腫瘤患者在腫瘤切除術(shù)后一期修復(fù)胸壁缺損，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共31 例胸壁腫瘤患者，男14 例，女17 例；年齡16～74 歲，病程1～12 個(gè)月。其中，原發(fā)胸壁良性腫瘤6 例（骨纖維結(jié)構(gòu)不良3 例、骨巨細(xì)胞瘤1例、軟骨瘤2 例），原發(fā)胸壁惡性腫瘤14 例（軟骨肉瘤4 例、尤文瘤1 例、骨肉瘤2 例、惡性胸膜間皮瘤3 例、血管肉瘤1 例、纖維肉瘤1 例、橫紋肌肉瘤2例）和轉(zhuǎn)移性胸壁惡性腫瘤11 例（乳腺癌復(fù)發(fā)累及胸壁9 例、肺癌累及胸壁2 例）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

以鎖骨中線和腋后線為分界線將胸壁分為前胸壁、前外側(cè)胸壁和后胸壁。骨性胸壁缺損和胸壁軟組織缺損均分為小面積缺損（小于6 cm×6 cm）、中等面積缺損（6 cm×6 cm～10 cm×10 cm）和大面積缺損（大于10 cm×10 cm）。術(shù)前根據(jù)患者一般狀況和腫瘤位置、大小、病理結(jié)果確定手術(shù)方案，明確切除層次，標(biāo)記出腫瘤切除范圍及可能應(yīng)用的組織瓣?；颊呔跉夤懿骞苋橄率中g(shù)，根據(jù)胸壁良惡性腫瘤的手術(shù)原則切除腫瘤[5-8]。切除后單純骨性胸壁缺損16例，單純胸壁軟組織缺損4 例，胸壁全層缺損11 例。

術(shù)中一期對(duì)胸壁缺損進(jìn)行修復(fù)。其中，骨性胸壁缺損修復(fù)：①小面積缺損3 例、非重要部位的中或大面積缺損7 例，采用Dacron 補(bǔ)片（2 例）、Gore-Tex補(bǔ)片（5 例）和Prolene 網(wǎng)片（3 例）修補(bǔ)；②位于心前區(qū)、胸骨及前外側(cè)胸壁的中或大面積缺損，均采用網(wǎng)格狀鈦合金鋼板（17 例）修補(bǔ)。胸壁軟組織缺損修復(fù)：①小面積缺損采用直接對(duì)攏縫合（11 例）和局部皮瓣閉合（4 例）；②前胸壁中等面積缺損采用帶蒂腹直肌肌皮瓣（2 例）修補(bǔ)，大面積缺損采用游離腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣（1 例）修補(bǔ)；③前外側(cè)胸壁中或大面積缺損采用帶蒂背闊肌肌皮瓣（9 例）修補(bǔ)、游離股前外側(cè)穿支皮瓣（1 例）、游離腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣（2 例）修補(bǔ)；④后胸壁大面積缺損采用游離股前外側(cè)穿支皮瓣（1 例）修補(bǔ)。

術(shù)后常規(guī)放置引流管，防止胸腔積液。

2 結(jié)果

本組所有患者均完整切除胸壁腫瘤，無手術(shù)死亡；術(shù)后骨性胸壁穩(wěn)定性良好，無反常呼吸運(yùn)動(dòng)。2例帶蒂背闊肌肌皮瓣邊緣部分壞死，1 例帶蒂腹直肌肌皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，1 例游離腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣邊緣部分壞死，經(jīng)換藥后傷口均愈合；其余患者皮瓣成活良好，均一期愈合。3 例發(fā)生胸壁軟組織積液，經(jīng)引流及加壓包扎后治愈。

本組患者術(shù)后隨訪8～60 個(gè)月，3 例失訪，隨訪率90%。胸壁良性腫瘤患者均全部生存，無復(fù)發(fā)及其他遠(yuǎn)期并發(fā)癥。胸壁惡性腫瘤患者根據(jù)病理結(jié)果行放、化療等綜合治療。原發(fā)胸壁惡性腫瘤14 例，生存時(shí)間10～60 個(gè)月，平均23 個(gè)月。乳腺癌復(fù)發(fā)累及胸壁9 例，生存時(shí)間13～60 個(gè)月，平均31 個(gè)月。肺癌累及胸壁2 例，分別存活8、15 個(gè)月。

3 典型病例

患者，女性，55 歲，左側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)并放、化療后6 年，再次復(fù)發(fā)3 個(gè)月。入院查體：左側(cè)胸壁呈術(shù)后改變且活動(dòng)輕度受限，左側(cè)乳腺缺如，可見一長(zhǎng)約25 cm 手術(shù)瘢痕。左側(cè)鎖骨中線第3～5 肋胸壁處可見約7 cm×5 cm 的胸壁損傷區(qū)，其內(nèi)可見2 個(gè)隆起包快，面積分別約3 cm×4 cm 和2 cm×3 cm，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，表面皮膚可見散在潰瘍及膿苔。右側(cè)乳腺檢查未見異常。全身淺表淋巴結(jié)未捫及明顯腫大?；颊咴谌橄滦凶髠?cè)胸壁腫瘤全層切除+骨性胸壁網(wǎng)格狀鈦合金鋼板重建+帶蒂背闊肌肌皮瓣胸壁軟組織重建術(shù)。術(shù)后皮瓣成活，切口愈合良好（圖1）。

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

4 討論

一般認(rèn)為，胸壁腫瘤均需手術(shù)切除，胸壁切除的范圍應(yīng)由腫瘤的大小、性質(zhì)決定[1-2]。研究證實(shí)，惡性胸壁腫瘤的預(yù)后與腫瘤組織學(xué)、腫瘤大小以及手術(shù)切除范圍密切相關(guān)[9-10]。對(duì)于胸壁腫瘤的切除范圍，目前雖無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但多數(shù)研究認(rèn)為，對(duì)于良性胸壁腫瘤，手術(shù)切緣距腫瘤不小于2 cm；對(duì)于具有惡性生物學(xué)行為的良性胸壁腫瘤，如軟骨瘤、纖維瘤等，要切除病變肋骨以及上下各1 根正常肋骨，防止復(fù)發(fā)；對(duì)于惡性胸壁腫瘤，手術(shù)切緣距腫瘤邊緣至少4 cm，并將受累的肋骨或胸骨以及軟組織完整切除；對(duì)于骨源性的腫瘤還需將腫瘤上、下方的肋骨各1根一并切除[5-8]。結(jié)合本組病例，我們認(rèn)為，雖然胸壁腫瘤切除術(shù)后的巨大胸壁缺損的修復(fù)非常困難，但隨著胸壁修復(fù)材料及技術(shù)的不斷發(fā)展，目前胸壁腫瘤的術(shù)后修復(fù)已取得較好的臨床效果[11]，且胸壁切除范圍遵循胸壁腫瘤切除原則，是提高術(shù)后生存率的關(guān)鍵[12-13]。

胸壁腫瘤切除后形成的骨性胸壁缺損有可能會(huì)導(dǎo)致肺疝或胸壁的反常運(yùn)動(dòng)，可引起呼吸衰竭[3-4]。為避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，多數(shù)研究認(rèn)為對(duì)于直徑大于6 cm 或肋骨連續(xù)缺失4 根及以上的骨性胸壁缺損，尤其是位于前外側(cè)胸壁區(qū)域的缺損應(yīng)進(jìn)行積極的修復(fù)[12-14]。也有研究提倡對(duì)幾乎所有的骨性胸壁缺損進(jìn)行修復(fù)，以預(yù)防肺疝或反常呼吸[15-16]。目前，用于重建骨性胸壁的材料主要包括自體組織材料和人工材料[11]。闊筋膜、肋骨和髂骨等自體組織是理想的修復(fù)材料，但材料來源有限且造成額外損傷，因此臨床上更傾向使用人工材料[11]。已經(jīng)應(yīng)用于臨床的多為軟質(zhì)補(bǔ)片或硬質(zhì)網(wǎng)格狀鈦合金鋼板，各有優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)按照患者個(gè)體情況進(jìn)行選擇：①對(duì)于小面積骨性胸壁缺損，軟質(zhì)人工材料為首選，如Dacron補(bǔ)片、Gore-Tex 補(bǔ)片和Prolene 網(wǎng)片等。這些材料經(jīng)濟(jì)易得，使用簡(jiǎn)便，可任意剪裁，且對(duì)胸片檢查及腫瘤的放療沒有影響[11，17]。但由于硬度不足，有引起反常呼吸等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，不宜應(yīng)用于大面積骨性胸壁缺損[11，17]。②位于心前區(qū)、胸骨、前外側(cè)胸壁的中或大面積骨性胸壁缺損更易出現(xiàn)反常呼吸，可選擇網(wǎng)格狀鈦合金鋼板[11，18-19]。此種材料質(zhì)輕，組織兼容性好，硬度適中，支撐力強(qiáng)，胸壁塑形效果好，能維持骨性胸壁的完整性和穩(wěn)定性[18-19]。對(duì)于肺功能及體質(zhì)較差的患者尤其適合。但網(wǎng)格狀鈦合金鋼板對(duì)胸片檢查及腫瘤的放療有一定的影響，且在長(zhǎng)期應(yīng)力作用下或遭受較強(qiáng)外力時(shí)，易發(fā)生形變甚至斷裂，如果產(chǎn)生慢性疼痛等癥狀，則需手術(shù)移除[18-19]。③有肩胛骨、胸大肌、胸小肌、乳房等較厚組織覆蓋的中或大面積骨性胸壁缺損患者，發(fā)生反常呼吸的風(fēng)險(xiǎn)較低[15-16]，對(duì)于無心肺功能異常的患者，可選用軟質(zhì)人工材料，術(shù)后不發(fā)生反常呼吸，效果較好。當(dāng)后胸壁骨性缺損低于第4 肋骨時(shí)，肩胛下角有被卡夾的危險(xiǎn)[16]，因此即便是小面積缺損也應(yīng)選擇網(wǎng)格狀鈦合金鋼板進(jìn)行修復(fù)，以防發(fā)生與肩胛骨卡夾相關(guān)的并發(fā)癥。

完成骨性胸壁缺損重建后，需一期行胸壁軟組織缺損修復(fù)，達(dá)到閉合創(chuàng)面、去除死腔、恢復(fù)胸壁完整性的目的。我們認(rèn)為①小面積胸壁軟組織缺損可通過適當(dāng)游離皮緣直接閉合，或使用局部皮瓣閉合。但在深部軟組織存在腔隙的情況下，應(yīng)就近游離肌瓣填塞深部腔隙后再閉合創(chuàng)面，避免發(fā)生感染導(dǎo)致手術(shù)失敗[20]。②背闊肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣等諸多帶蒂肌皮瓣可單獨(dú)或聯(lián)合用于中或大面積胸壁軟組織缺損修復(fù)。背闊肌肌皮瓣被認(rèn)為是胸壁軟組織缺損修復(fù)中的主要供區(qū)皮瓣，可提供約80～170 cm2的皮瓣，以用于覆蓋胸部前外側(cè)壁和后壁的軟組織缺損，并提供充足的血運(yùn)，可滿足大部分胸壁軟組織缺損修復(fù)的需要[21-23]。但帶蒂肌皮瓣設(shè)計(jì)復(fù)雜，尤其是蒂部血管一旦出現(xiàn)扭曲卡壓，則會(huì)導(dǎo)致皮瓣缺血壞死，是術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥。③當(dāng)帶蒂肌皮瓣因蒂部血管較短無法到達(dá)，或因面積較小不足以修復(fù)缺損區(qū)域，或因手術(shù)或放射性損傷不宜移植時(shí)，可使用游離皮瓣來修復(fù)胸壁軟組織缺損。腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣及股前外側(cè)穿支皮瓣是常用的游離組織瓣，設(shè)計(jì)更靈活，通過血管吻合可重建供受區(qū)間的血運(yùn)聯(lián)系，可提供大量的軟組織用以修復(fù)復(fù)雜的大面積胸壁軟組織缺損[24-25]。

綜上所述，手術(shù)切除是胸壁腫瘤治療的主要方法，確保胸壁切除的范圍，根據(jù)缺損區(qū)域的大小、位置和復(fù)雜程度選擇合適的材料和組織瓣在術(shù)中一期修復(fù)胸壁缺損，恢復(fù)胸部結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性及密閉性，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。