陳 萍,趙玉潮,陳 奎

宜賓市第二人民醫(yī)院麻醉科,宜賓 644000

腹腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快及療效佳等特點(diǎn)在老年患者疾病治療中得到推廣使用,有助于患者術(shù)后恢復(fù)[1]。但由于老年人機(jī)體功能較弱、各臟器功能低下,且多并發(fā)心血管病或其他疾病及腎上腺皮質(zhì)萎縮,且麻醉后具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率。因此,老年腹腔鏡手術(shù)患者具有較強(qiáng)的麻醉藥物反應(yīng)性,故需降低各類麻醉藥物的耐受性和需要量。其中瑞芬太尼屬于超短效的阿片類藥物,可抑制去甲腎上腺素和糖皮質(zhì)激素,有效抑制心血管反應(yīng)。依托咪酯屬于咪唑類衍生物,具有較快的起效速度及體內(nèi)清除速度,可保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng),對(duì)呼吸、心率及血液的影響較小[2]。鑒于此,本研究為探討在改善老年腹腔鏡手術(shù)患者應(yīng)激指標(biāo)方面依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼的效果,對(duì)72例擇期行腹腔鏡手術(shù)的老年患者展開研究。具體信息如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取宜賓市第二人民醫(yī)院2016年7月—2018年7月期間72例擬行腹腔鏡手術(shù)的老年患者,按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組(36例)和對(duì)照組(36例)。對(duì)照組中男23例,女13例;年齡60～78歲,平均(66.78±4.78)歲;手術(shù)類型為婦科手術(shù)4例,肝膽手術(shù)19例,胃腸手術(shù)13例。觀察組中男21例,女15例;年齡60～79歲,平均(66.81±4.82)歲;手術(shù)類型為婦科手術(shù)6例,肝膽手術(shù)18例,胃腸手術(shù)12例。兩組手術(shù)類型、性別及年齡對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可對(duì)比性。入選者及家屬均簽署知情同意書,且本研究方案由醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①M(fèi)MSE評(píng)分≥23分;②無癲癇、癡呆疾病;③有腹腔鏡手術(shù)指征;④年齡≥60歲。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重視力、聽力及語言表達(dá)能力障礙;②長期服用抗抑郁藥史;③無腦血管、高血壓及冠心病史;④肥胖及估計(jì)插管困難。

1.3 方法

兩組麻醉前30 min肌注苯巴比妥鈉(哈藥集團(tuán)三精制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H23021166)0.1 g,誘導(dǎo)前注射阿托品(葵花藥業(yè)集團(tuán)(吉林)臨江有限公司,國藥準(zhǔn)字H22025948)0.3 mg,在輸入林格液前開放上肢靜脈通路。手術(shù)過程中生命指標(biāo)由使用Philips MP50監(jiān)護(hù)儀和腦功能狀態(tài)指數(shù)監(jiān)測儀進(jìn)行監(jiān)測,密切觀察患者意識(shí)和呼吸情況。對(duì)照組采用丙泊酚(西安力邦制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20163040)1.5 mg/kg、瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20143314)1 μg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),觀察自采用依托咪酯(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H32022379)0.3 mg/kg、瑞芬太尼1 μg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。兩組患者術(shù)中均以舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20054172)1 μg/kg和維庫溴銨(海南全星制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20084248)0.12 mg/kg維持。兩組手術(shù)結(jié)束時(shí)均停止使用所有麻醉藥物,并使用托烷司瓊3 mg止吐。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)皮質(zhì)醇濃度:分別于誘導(dǎo)前、插管前、氣管插管后即刻、氣管插管后3 min和5 min時(shí)采集患者靜脈血3 mL,采用放射免疫法測定皮質(zhì)醇濃度。(2)MMSE評(píng)分:術(shù)前及術(shù)后24 h時(shí)認(rèn)知功能評(píng)分由簡易智力狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination,MMSE)評(píng)分進(jìn)行評(píng)估,以計(jì)算、記憶力、定向力等為主要內(nèi)容,得分越高表示認(rèn)知功能越好[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 皮質(zhì)醇濃度

相較于對(duì)照組,觀察組插管前、氣管插管后即刻、氣管插管后3 min及氣管插管后5 min時(shí)患者皮質(zhì)醇濃度較低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)皮質(zhì)醇濃度對(duì)比Tab.1 Comparison of concentration of cortisol between two groups at different time points

注:與同組誘導(dǎo)前對(duì)比,(1)P<0.05。

2.2 MMSE評(píng)分

相較于對(duì)照組,觀察組術(shù)后24 h MMSE評(píng)分明顯較高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后MMSE評(píng)分對(duì)比Tab.2 Comparison of MMSE score between two groups before and after surgery

3 討論

麻醉誘導(dǎo)期氣管插管誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)可造成血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng),血壓水平急劇升高、心肌耗氧量增加及心率增快,促使心腦血管意外發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。而老年患者因機(jī)體退行性變,加之心血管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能的衰老性退變,心臟的儲(chǔ)備功能及患者對(duì)手術(shù)及麻醉等耐受能力均降低,造成患者圍手術(shù)期易產(chǎn)生重要功能的失代償狀態(tài),無法滿足機(jī)體心臟的搏血能力,促使手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性增加[4]。因此,老年腹腔鏡手術(shù)患者選擇麻醉用藥時(shí),應(yīng)以減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)為關(guān)鍵。

機(jī)體是一套完整的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò),激活下丘體-垂體-腎上腺軸是機(jī)體防御反應(yīng)的主要因素,而腎上腺皮質(zhì)為其關(guān)鍵功能器官。手術(shù)及創(chuàng)傷均將造成機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),增強(qiáng)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的興奮性,促進(jìn)機(jī)體兒茶酚胺釋放,明顯升高血壓以及脂肪和血糖含量。作為機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的敏感指標(biāo),皮質(zhì)醇水平可反映應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)度。本研究結(jié)果中,觀察組插管前、氣管插管后即刻、氣管插管后3 min及氣管插管后5 min時(shí)患者皮質(zhì)醇濃度均低于對(duì)照組,表明依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼麻醉誘導(dǎo)可有效減輕患者應(yīng)激反應(yīng)。瑞芬太尼屬于短效阿片類藥物,可抑制下丘腦-垂體促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素,并通過對(duì)去甲腎上腺素和糖皮質(zhì)激素分泌的抑制作用,有效抑制炎癥和應(yīng)激反應(yīng),減輕氣管插管時(shí)心血管不良反應(yīng)[5]。同時(shí)瑞芬太尼起效迅速,可在1 min左右迅速達(dá)到血-腦平衡,在組織和血液中迅速水解,維持時(shí)間短。依托咪酯屬于咪唑類衍生物,是一種催眠性靜脈全麻藥,且不受壓力感受器功能、心肌收縮力及外周血管舒縮功能影響,具有較高的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性,對(duì)循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的影響較低,但單獨(dú)使用易產(chǎn)生肌肉顫動(dòng)等不良反應(yīng)。而依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼麻醉誘導(dǎo)可實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)的效果,具有較快的麻醉起效速度,可有效控制血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性,有效減輕術(shù)后疼痛感,提升麻醉質(zhì)量,有效減輕應(yīng)激反應(yīng)[6]。

全麻是腹腔鏡手術(shù)中常用的麻醉方式,且需建立二氧化碳?xì)飧?壓迫內(nèi)臟和下腔靜脈,上抬膈肌,加之體位變化,對(duì)免疫系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)造成影響,引起機(jī)體代謝紊亂,產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)損傷,引起認(rèn)知功能障礙。本研究結(jié)果中,在術(shù)后24 h MMSE評(píng)分方面觀察組具有更為顯著的效果,表明依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼麻醉誘導(dǎo)可有效減少對(duì)認(rèn)知功能的影響。依托咪酯中對(duì)呼吸循環(huán)功能影響較小,可保持心血管系統(tǒng)穩(wěn)定,復(fù)合瑞芬太尼麻醉誘導(dǎo)有助于穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué),加之麻醉周期的縮短,有助于患者術(shù)后蘇醒,避免對(duì)患者神經(jīng)系統(tǒng)和認(rèn)知功能造成明顯影響。

綜上所述,老年腹腔鏡手術(shù)采用依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼麻醉誘導(dǎo)可降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),可能參與了對(duì)認(rèn)知功能下降的減緩作用。