劉鵬飛,徐 雯,劉 凱,葉 春

1.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院普外科,上海 200065; 2.上海市虹口區(qū)歐陽(yáng)路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心放射科,上海 200081

不典型肝膿腫與原發(fā)性肝癌的鑒別診斷一直是一個(gè)困擾臨床醫(yī)師的問(wèn)題,近年來(lái)隨著抗生素日益廣泛的使用,不典型的肝膿腫患者逐漸增多,這一問(wèn)題愈發(fā)突出,尤其有些肝膿腫患者不典型癥狀可以持續(xù)于整個(gè)病程。本文通過(guò)對(duì)7例初期誤診為肝癌的患者入院后臨床表現(xiàn)及復(fù)查CT的分析,就這一問(wèn)題進(jìn)行初步探討。

1 病例資料

本組7例肝膿腫病例均為外院CT診斷為原發(fā)性肝癌可能收入住院,其中5例單發(fā),2例多發(fā),男性6例,女性1例,年齡44～67歲,平均(57±7.59)歲,分布于左肝者4例,其余均位于右肝,大小3.4～6.7 cm不等。7例患者均有發(fā)熱(一過(guò)性或間歇性,多為38 ℃左右,僅1例出現(xiàn)過(guò)39.8 ℃高熱,持續(xù)時(shí)間2 d左右),但以低熱為主,同時(shí)接受抗感染治療。1例伴有明顯上腹部疼痛不適,其余患者均無(wú)明顯自覺(jué)癥狀。

2 結(jié)果

7例患者中,有2例在入院時(shí)仍然處于低熱狀態(tài),另5例體溫正常。2例伴有乙肝病毒標(biāo)志物“兩對(duì)半”陽(yáng)性,5例陰性,AFP均為陰性。入院后,7例患者均再次接受了增強(qiáng)CT檢查,1例提示有肝硬化,其余6例無(wú)明確肝硬化表現(xiàn)。2例(距首次外院CT檢查時(shí)間約2周左右)行增強(qiáng)CT檢查,顯示病灶區(qū)出現(xiàn)蜂窩狀改變,即簇形征[1],提示不典型肝膿腫可能性大,暫緩手術(shù),改用抗感染治療后出院觀察;另2例因入院時(shí)仍然處于發(fā)熱狀態(tài),血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例偏高等,進(jìn)行抗感染治療后10 d左右再行CT檢查,疑為肝膿腫而暫放棄手術(shù)(或介入治療),返家觀察。這4例病例均經(jīng)1年以上隨訪并再次行CT等影像學(xué)檢查證實(shí)肝臟占位已消失,確認(rèn)之前肝臟占位為肝膿腫。其余3例(均為單發(fā))經(jīng)過(guò)充分的術(shù)前準(zhǔn)備后接受手術(shù)治療,但術(shù)后病理證實(shí)為肝膿腫。

3 討論

典型的肝膿腫通過(guò)臨床表現(xiàn)、檢驗(yàn)指標(biāo)以及相關(guān)的影像學(xué)檢查不難診斷,但對(duì)于不典型的肝膿腫則不易與肝癌區(qū)別開(kāi)來(lái),尤其在影像學(xué)方面易于誤診[2]。對(duì)于這類患者應(yīng)該進(jìn)行更全面的分析判斷,提高診斷的準(zhǔn)確性,避免患者受到不必要的手術(shù)損傷。

一般來(lái)說(shuō),不典型的肝膿腫多為膿腫初期,由于膿腫尚未成熟,各項(xiàng)影像學(xué)檢查并不能表現(xiàn)出膿腫的典型特征。在臨床表現(xiàn)方面,部分此類肝膿腫患者也沒(méi)有常見(jiàn)的寒戰(zhàn)高熱,有的可能僅僅是低熱甚至無(wú)明顯發(fā)熱,偶有的上腹疼痛或脹滿不適也并不具備診斷的特異性,所以鑒別困難。本組7例病例入院前在外院均疑為肝癌而收入住院。入院后經(jīng)過(guò)仔細(xì)詢問(wèn)病史及完善相關(guān)檢查后發(fā)現(xiàn)有以下特征。(1)7例患者均AFP陰性,這與原發(fā)性肝癌患者70%～80%左右的陽(yáng)性率有明顯的差異。(2)這部分患者前期均以38 ℃左右的低熱為主,持續(xù)時(shí)間7～10 d不等,僅個(gè)別患者出現(xiàn)過(guò)39 ℃以上的高熱,截至入院后仍然有2例患者持續(xù)38 ℃左右的低熱,所以對(duì)于有明顯低熱病史的肝占位患者,應(yīng)該仔細(xì)鑒別有否肝膿腫的可能。一般來(lái)說(shuō),除個(gè)別特殊情況外,肝癌患者出現(xiàn)低熱多是因?yàn)楦伟┙M織生長(zhǎng)過(guò)快,腫瘤中心因缺血而出現(xiàn)液化壞死,壞死組織吸收時(shí)可出現(xiàn)低熱[3]。但這類情況多出現(xiàn)在瘤體比較大的情況下,而且肝癌腫塊與不典型肝膿腫在 CT 平掃時(shí)雖然均顯示為低密度包塊,但增強(qiáng)后肝癌表現(xiàn)出的卻是造影劑的快進(jìn)快出,腫塊內(nèi)強(qiáng)化不均勻,壞死區(qū)通常處于包塊中央,不出現(xiàn)蜂窩征、包塊增強(qiáng)后體積縮小及造影劑排出時(shí)間長(zhǎng)等改變,同時(shí)包塊具有凹凸不平的較厚邊緣[4]。另外,肝癌患者有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)門(mén)靜脈癌栓,這些都有助于兩者的鑒別。本組7例患者均未表現(xiàn)出造影劑快進(jìn)快出的肝癌特征,入院后復(fù)查增強(qiáng)CT,4例先后出現(xiàn)了不典型肝膿腫的簇形征,及時(shí)得到了明確的鑒別診斷,避免了不必要的手術(shù)。(3)所有患者入院前均接受抗感染治療,其中5例至入院前低熱已消退,說(shuō)明抗感染治療有效。反之,肝癌中心壞死所致的發(fā)熱抗感染治療則無(wú)效[5]。(4)乙肝病毒標(biāo)志物檢查僅2例陽(yáng)性,5例陰性,而原發(fā)性肝癌患者有近90%的乙肝病毒感染率。(5)CT提示7例患者中僅1例表現(xiàn)出肝硬化特征,其余6例均無(wú)明顯肝硬化表現(xiàn),這也符合肝癌患者有近90%肝硬化伴發(fā)率的現(xiàn)象。(6)這7例患者CT(動(dòng)脈期沒(méi)有明確的光環(huán)征)、MRI、B超等影像學(xué)檢查均未明確診斷為肝癌。所以對(duì)于有以上特征的肝癌初診患者應(yīng)重視不典型肝膿腫的可能性。

對(duì)這類患者來(lái)說(shuō),值得注意的是入院后復(fù)查增強(qiáng)CT的時(shí)間。隨著膿腔的逐漸成熟,造影劑注入后因膿腫未均勻液化或膿腫本身是由較多小的肝膿腫融合形成,而殘留的各個(gè)膿腔間隔組織的炎癥反應(yīng)被強(qiáng)化后會(huì)使病灶呈現(xiàn)出蜂房樣改變,即所謂的簇形征或花瓣征,這一肝膿腫較為特征性的表現(xiàn),對(duì)肝膿腫與肝癌的鑒別診斷有較大的幫助。本組病例中有2例入院后復(fù)查CT的時(shí)間距首次CT檢查2周左右的患者增強(qiáng)后均表現(xiàn)出了簇形征,診斷肝膿腫可能性大而避免了手術(shù)。另5例復(fù)查CT時(shí)距入院前外院CT檢查均在1周左右,沒(méi)有表現(xiàn)出上述肝膿腫的特征,維持了肝癌可能性大的診斷,但其中仍然有2例因入院后處于持續(xù)低熱狀態(tài)而暫緩手術(shù),行抗感染治療,約10 d后再行CT增強(qiáng)掃描時(shí),也發(fā)現(xiàn)了肝膿腫的簇形征,這4例患者均經(jīng)隨后1年以上的隨訪證實(shí)為肝膿腫。所以,對(duì)于肝癌診斷證據(jù)不充分者,在不影響患者治療的情況下,適當(dāng)延遲手術(shù)時(shí)間,再行相關(guān)的影像學(xué)檢查,不失為一個(gè)比較好的鑒別方法。

如果上述檢查仍然難以定性診斷,慎重起見(jiàn),必要時(shí)可行經(jīng)皮經(jīng)肝腫塊穿刺細(xì)胞學(xué)檢查以明確診斷。