韓金燕,丁蓉霞,戴琳峰

上海市閘北中心醫(yī)院外科,上海 200070

快速康復(fù)外科(ERAS)理念又稱術(shù)后促進康復(fù)程序,是指采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化措施,以阻斷或減輕機體的應(yīng)激反應(yīng),促進患者康復(fù)。[1]是近年來發(fā)展起來的外科圍手術(shù)期處理創(chuàng)新理念和治療康復(fù)模式,亦可以說一項重要的外科學(xué)進展及革命,它打破了長期以來形成的外科治療理念和原則,顛覆了傳統(tǒng)的臨床認(rèn)識和技術(shù)規(guī)范。同時為微創(chuàng)開創(chuàng)了再次改革。對于膽囊切除這類手術(shù),上海市閘北中心醫(yī)院已經(jīng)采用腹腔鏡的技術(shù)進行膽囊切除術(shù),但在護理干預(yù)方面:相比較ERAS理念,傳統(tǒng)護理干預(yù)的方式給手術(shù)患者在圍手術(shù)期造成心理壓力過大,術(shù)前術(shù)后禁食時間過長,從而大大提高了應(yīng)激性反應(yīng)的發(fā)生率,增加了患者身體上的痛苦,住院時間較長等影響。然而大多數(shù)患者為首次接受手術(shù)治療者,出于對病情預(yù)后轉(zhuǎn)歸的不確定性以及對手術(shù)創(chuàng)傷性的擔(dān)憂,使其在圍術(shù)期極易出現(xiàn)強烈的生理和心理上的應(yīng)激性事件[2]。較為常見的是身體及心理上的創(chuàng)傷,以及并發(fā)癥的發(fā)生。以往微創(chuàng)外科和損傷控制理念僅從外科手術(shù)角度考慮減輕手術(shù)對患者創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)[3]。據(jù)文獻(xiàn)報道,傳統(tǒng)護理干預(yù)在當(dāng)前各方面強調(diào)優(yōu)質(zhì)化的社會下,顯然是無法滿足患者的內(nèi)心訴求。因此有學(xué)者打破了傳統(tǒng)思想,借鑒國內(nèi)外具有極高的學(xué)術(shù)價值的科研結(jié)論為參考依據(jù),將傳統(tǒng)護理干預(yù)轉(zhuǎn)型為以循證理念為基調(diào)的ERAS理念的護理模式,該理念的轉(zhuǎn)型給醫(yī)院、醫(yī)護、患者均帶來顯著獲益。(1)醫(yī)院層面:①降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率;②降低患者的死亡風(fēng)險率;③提高醫(yī)院床位的周轉(zhuǎn)率,使醫(yī)療資源的置配得到高效的使用率;④促進醫(yī)院質(zhì)量管理體系的完善。(2)醫(yī)護層面:①醫(yī)療水平的提高;②規(guī)范醫(yī)護工作者的診療路徑;③減少醫(yī)護人員的工作量;④拓展臨床護理工作者的職能和外延;⑤充分體現(xiàn)醫(yī)護個體的價值。(3)患者層面:根據(jù)患者的個體差異性、文化差異以及個人需要滿足患者的訴求,以達(dá)到減少創(chuàng)傷及應(yīng)激,手術(shù)切口最小化,緩解鎮(zhèn)痛,營養(yǎng)物質(zhì)給予等,從而促進患者的康復(fù),縮短住院時間,節(jié)省醫(yī)療費用,提高患者器官功能等優(yōu)勢,使患者享受到優(yōu)質(zhì)以及科學(xué)的臨床照護[2]。

1 ERAS理念的概念

ERAS(enhanced recovery after surgery),即快速康復(fù)外科理念革新了近100年來傳統(tǒng)的外科圍手術(shù)期處理的思維和行為原則,真正強調(diào)“以患者為中心”,糾正和彌補了以往“以疾病為中心”醫(yī)療模式的偏差和弊端。ERAS 最早應(yīng)用于心血管外科手術(shù),并在結(jié)直腸外科領(lǐng)域得到長足的發(fā)展。由于該理念是以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù),多學(xué)科協(xié)作( multi-disciplinary treatment,MDT)以確保ERAS流程的有效實施。它是將醫(yī)師、護士、麻醉師、康復(fù)師、營養(yǎng)師以及對患者及家屬心理護理等多種學(xué)科,通過在臨床中整合、協(xié)調(diào)各項醫(yī)療資源,為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護理服務(wù),加速患者康復(fù)、減少并發(fā)癥、縮短住院時間等應(yīng)用,從而得出一種創(chuàng)新型理念,實踐結(jié)論證明ERAS理念可以減少手術(shù)患者的生理及心理的創(chuàng)傷,應(yīng)激性反應(yīng)的發(fā)生,有效改善患者術(shù)前術(shù)后的傳統(tǒng)預(yù)后,減少并發(fā)癥的發(fā)生以及根據(jù)患者的社會背景做出相對人性化、個性化的護理等。

2 ERAS理念的發(fā)展現(xiàn)狀

隨著對ERAS不斷的研究,近年已在婦科、肝外科、乳腺外科、泌尿外科及脊柱外科等諸多外科亞專科得到應(yīng)用[5]。其內(nèi)涵也從最初的術(shù)前和術(shù)后管理流程的優(yōu)化,進展到突出微創(chuàng)技術(shù)在加速康復(fù)中的作用,目前的研究多聚焦于圍繞微創(chuàng)技術(shù)為中心的麻醉和術(shù)后管理的優(yōu)化。多學(xué)科、多模式圍術(shù)期康復(fù)干預(yù)的理念已得到全世界及越來越多的外科亞?？频膹V泛認(rèn)可,其核心是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為依據(jù),多學(xué)科合作,以外科醫(yī)師為主導(dǎo),護士參與ERAS方案制定,優(yōu)化圍手術(shù)期治療及護理措施,以改善患者預(yù)后,縮短圍術(shù)期住院時間,減少并發(fā)癥?？v觀ERAS理念的演進歷程,我們不難發(fā)現(xiàn).任何單一的技術(shù)或方法均不可能完全減少手術(shù)患者圍手術(shù)期的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激,達(dá)到患者快速康復(fù)的目的,將現(xiàn)代的外科技術(shù)及理論進行集成創(chuàng)新,以患者為中心的MDT(多學(xué)科合作)是ERAS發(fā)展的必然趨勢[6-7]。近年來,ERAS在我國發(fā)展取得了長足的進步,中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會組建了國內(nèi)第一個ERAS協(xié)作組,同時發(fā)布了我國第一個ERAS相關(guān)專家共識,這標(biāo)志著ERAS 在我國的普及和成熟[8-9]。

3 3D腹腔鏡圍手術(shù)期的傳統(tǒng)護理干預(yù)

患者方面患者入院后,做好入院宣教?；颊咴谛g(shù)前,做好術(shù)前常規(guī)宣傳教育通常會給患者帶來心理負(fù)擔(dān),再加上手術(shù),大大加重了患者的心理負(fù)擔(dān)。

術(shù)前方面患者在常規(guī)術(shù)前需做胃腸道準(zhǔn)備(機械性和藥物性)、術(shù)前12 h禁食,6 h禁水[10],而長時間禁食使患者產(chǎn)生饑餓、煩躁、頭暈、低血糖,禁水,可引起患者口渴,情緒焦慮,降低術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生。術(shù)前常規(guī)灌腸1次,麻醉放置后置胃管及尿管并術(shù)后常規(guī)留置1～2 d,可引起感染的發(fā)生率并影響患者患者術(shù)后活動。

術(shù)中方面麻醉常規(guī)采用經(jīng)口氣管插管全身麻醉的方法,術(shù)中不增加額外的保暖措施,術(shù)后采用哌替啶等阿片類止痛藥按需鎮(zhèn)痛,手術(shù)切口部位不常規(guī)應(yīng)用局部麻醉藥物。

術(shù)后方面術(shù)后患者會出現(xiàn)鎮(zhèn)痛滯后,麻醉反應(yīng),如惡心、嘔吐,這是術(shù)后患者最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥,其出現(xiàn)主要是由于患者的腸胃受到刺激,特別是受到麻醉劑的影響[11]。必要時給予止吐藥,術(shù)后給予常規(guī)補液,禁食期間補液量2500～3000 mL。在排氣后可飲水,排便后可進流質(zhì)食物,術(shù)后依據(jù)患者的意愿進行下床活動等。

4 ERAS:優(yōu)化3D腹腔鏡圍手術(shù)期路徑、全流程管理

4.1 手術(shù)期路徑

患者方面患者入院后,根據(jù)患者的地域年齡,文化背景,身體及心理狀況對患者進行全方面的評估,如做術(shù)前評估調(diào)查表,交談法,咨詢和多模式的宣傳教育等了解患者的心理顧慮,并作出相對應(yīng)的個性化護理方案。注意觀察患者的心理變化,盡量消除患者的顧慮,提高患者的舒適度,解除患者的心理負(fù)擔(dān)。

術(shù)前方面,(1)降低術(shù)前禁食時間準(zhǔn)備(禁食時間為6 h),從而避免了患者長時間禁食使機體處于代謝應(yīng)激狀態(tài)。(2)改變術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備,術(shù)前可不禁食,無需做腸道準(zhǔn)備,術(shù)前一晚可正常飲食,適時可口服葡萄糖,可有效維護胃腸道功能,降低術(shù)后胰島素抵抗,減少腹腔內(nèi)外并發(fā)癥的發(fā)生率。(3)改善麻醉方式:麻醉前禁水2 h,大大緩解了患者口渴的現(xiàn)象同時減輕了患者內(nèi)心的焦慮和緊張的情緒。對無糖尿病患者,推薦手術(shù)2 h前飲用400 mL含12.5%碳水化合物的飲料,可減緩饑餓、口渴、焦慮情緒,降低術(shù)后胰島素抵抗和高血糖的發(fā)生率[12],同時優(yōu)化術(shù)前用藥,術(shù)中給予最佳的鎮(zhèn)痛模式:(多模式的圍手術(shù)期麻醉方式)聯(lián)合使用作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法,由于作用機制不同而互補,可避免術(shù)后麻醉副反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生,達(dá)到增強患者對手術(shù)創(chuàng)傷的耐受力。(4)合理使用各類導(dǎo)管:不常規(guī)留置胃管及導(dǎo)尿管,Meta分析7系統(tǒng)評價結(jié)果均表明,與常規(guī)留置鼻胃管相比,不使用鼻胃腸減壓的患者肺部并發(fā)癥明顯減少,排氣與飲食提前,減少對手術(shù)后下床活動的影響,同時有助于患者術(shù)后恢復(fù),可縮短患者的住院時間,腹部并發(fā)癥并未增加[13]。腹腔鏡手術(shù)需要建立二氧化碳?xì)飧?術(shù)前應(yīng)做好呼吸道準(zhǔn)備。術(shù)前指導(dǎo)其進行呼吸功能訓(xùn)練,如深呼吸、吹氣球、有效咳嗽咳痰等訓(xùn)練,以增加肺活量[14]。

術(shù)中方面盡量不采取經(jīng)口氣管插管全身麻醉的方法,術(shù)中加強對患者的保暖(應(yīng)用加熱毛毯加溫或者溫鹽水進行腹腔沖洗)并實時監(jiān)測患者體溫變化及室內(nèi)溫度,維持患者術(shù)中中心體溫>36℃[15]。避免傳統(tǒng)護理干預(yù)中出現(xiàn)的低溫,避免了低溫在復(fù)溫過程中產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng),降低免疫力功能,增加心血管負(fù)擔(dān)等不良反應(yīng),從而增加術(shù)后切口感染,增加住院天數(shù)[16]。手術(shù)切口部位常規(guī)用利多卡因、羅哌卡因局部浸潤麻醉,做好術(shù)前嘔吐評估,提前做好預(yù)防術(shù)后惡性嘔吐?；颊甙l(fā)生術(shù)后惡性嘔吐的預(yù)后因素包括[17-18]:女性、不抽煙、術(shù)后惡心嘔吐或暈動癥病史、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級低、高度緊張、使用阿片類藥物等,術(shù)后定時,定量口服非甾體類止痛藥(盡量避免阿片類藥物)適當(dāng)水化,避免全身麻醉等。

術(shù)后方面術(shù)后嚴(yán)格控制補液輸入,補液控制在每天1 500 mL,術(shù)后2 d停止一切靜脈輸液。術(shù)后無需等排氣后進食,可直接在麻醉清醒后食用專用營養(yǎng)液(如:含12.5%碳水化合物的飲料),進食少量清流質(zhì),6 h后強制并協(xié)助患者下床活動,并根據(jù)每位患者的個體因素制訂具有針對性的詳細(xì)活動方案,術(shù)后早期下床活動和早期進食,可促進腸蠕動,有效避免腸道菌群的移位,有利于胃動力的恢復(fù)。

4.2 全流程管理

我院建立一套ERAS實施標(biāo)準(zhǔn)化流程,從術(shù)前,術(shù)中以及術(shù)后的優(yōu)化,確保每一環(huán)節(jié)的ERAS理念都能得到充分的體現(xiàn),在臨床各個科室間實施全程網(wǎng)絡(luò)化管理,充分參與,是每位患者在治療期間獲得最合理的治療和快速康復(fù)的方案。

4.3 ERAS理念較傳統(tǒng)護理的優(yōu)勢

ERAS的表述是快速康復(fù)外科,通過對術(shù)前,術(shù)中和術(shù)后管理流程化的優(yōu)化,達(dá)到臨床中優(yōu)化患者的診治流程。打破了圍手術(shù)期的傳統(tǒng)護理干預(yù)的方式為手術(shù)患者在圍手術(shù)期帶造成心理壓力大,術(shù)前術(shù)后禁食時間過長,大大提高了應(yīng)激性反應(yīng)的發(fā)生率,增加了患者身體上的痛苦,住院時間較長等影響。ERAS在與微創(chuàng)技術(shù)的創(chuàng)新相結(jié)合,更加突出加速康復(fù)的作用,不但可以降低外科手術(shù)導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生,同時可以縮短住院時間,降低醫(yī)療費用,節(jié)約醫(yī)療資源,改善患者就醫(yī)體驗,保障患者安全,提升患者滿意度等優(yōu)勢。

5 研究展望

以患者為中心的治療體系已得到醫(yī)學(xué)界的公認(rèn),ERAS理念是這個體系中重要的一環(huán)。它顛覆了傳統(tǒng)的外科醫(yī)療護理常規(guī),拓展了臨床護理職能與外延,催生了與之相適應(yīng)的護理新理念、新技術(shù)的形成,豐富了整體護理的外延與內(nèi)涵,實現(xiàn)了臨床護理從程序護理向技術(shù)革新、從遵循醫(yī)囑向主動參與、從崗位護理向全程關(guān)懷三個轉(zhuǎn)化。ERAS理念是21世紀(jì)一項重要的外科學(xué)進展及革命?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》明確提出:要推進健康中國建設(shè),提升醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量。ERAS在3D腹腔鏡圍手術(shù)期中的應(yīng)用:(1)著眼于“創(chuàng)傷——術(shù)前,術(shù)后”之間的“空窗期”,提出對空窗期完善的必要性,旨在使患者在無心理負(fù)擔(dān)狀態(tài)下配合各項護理措施的落實;(2)術(shù)前,術(shù)后心理、營養(yǎng)和運動“三聯(lián)預(yù)康復(fù)”,旨在改善患者功能狀態(tài)和預(yù)后;(3)改變“碎片化”的醫(yī)療護理模式,倡導(dǎo)規(guī)范、全程、系統(tǒng)、無縫隙鏈接的ERAS圍術(shù)期服務(wù),必須是一個多學(xué)科協(xié)作的過程,通過多模式控制,改善手術(shù)患者預(yù)后。ERAS實現(xiàn)了“無應(yīng)激、無疼痛、無風(fēng)險”和“最小創(chuàng)傷侵襲、最大臟器保護、最佳康復(fù)效果”的目標(biāo),突出維護了患者利益,節(jié)約了醫(yī)療費用和社會資源,在醫(yī)療費用快速增長、看病貴、看病難、醫(yī)患矛盾加劇的當(dāng)今社會,更具有優(yōu)顯的社會、科技和經(jīng)濟效應(yīng)。因此,ERAS理念日益受到重視,在已得到廣泛認(rèn)可的前提下,ERAS-MDT醫(yī)療護理的整體化發(fā)展及整合綜合多學(xué)科制定最佳治療方案的模式將顯示出更強大的發(fā)展?jié)摿Α?/p>