陳蔓青,吳春山,佘丹育,方志潮,曾燦藝,許麗珊

1.潮州市婦幼保健院乳腺疾病防治中心,潮州 521000 2.潮州市中心醫(yī)院超聲科,潮州 521000 3.潮州市人民醫(yī)院胸心外科,潮州 521000

乳腺癌是好發(fā)于乳腺上皮組織的惡性腫瘤。乳腺淋巴管50%以上匯入腋窩,臨床上多以乳腺組織淋巴結(jié)狀態(tài)作為乳腺癌預(yù)后程度和治療策略的重要參考指標(biāo)。近年來(lái),學(xué)者們發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)活檢在對(duì)淋巴結(jié)陰性患者檢出中有較高價(jià)值。2011年、2017年中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范對(duì)前哨淋巴結(jié)作出了明確規(guī)定:乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢(SLNB)可準(zhǔn)確評(píng)估腋窩淋巴結(jié)病理學(xué)狀態(tài),對(duì)于腋窩淋巴結(jié)陰性的患者、前哨淋巴結(jié)1～2枚轉(zhuǎn)移的保乳患者,可有條件地安全有效地替代腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(ALND),從而顯著降低手術(shù)的并發(fā)癥,改善患者的生活質(zhì)量。經(jīng)臨床證實(shí),在實(shí)施前哨淋巴結(jié)活檢定位時(shí)首選示蹤劑為藍(lán)染料、核素,但藍(lán)染料應(yīng)用于前哨淋巴結(jié)(SLN)活檢中存在一定盲目性[1];而腋窩超聲作為常見影像學(xué)方法,對(duì)淋巴結(jié)狀態(tài)的判斷價(jià)值較高。本研究隨機(jī)選擇72例乳腺癌患者,研究實(shí)施術(shù)前腋窩超聲聯(lián)合術(shù)中亞甲藍(lán)示蹤在乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以廣東省潮州市婦幼保健院2015年4月—2019年3月接收的臨床陰性的乳腺癌患者(n=36)作為觀察組進(jìn)行研究,同期選擇36例乳腺癌患者作為對(duì)照組。觀察組:年齡28～54歲,平均(41.0±12.0)歲,單發(fā)病灶直徑1.52～2.68 cm,平均(2.1±0.42) cm;對(duì)照組年齡26～56歲,平均(40.5±13.0)歲,單發(fā)病灶直徑1.50～2.62 cm,平均(2.0±0.5) cm。對(duì)比兩組基礎(chǔ)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò),遵循自愿、保密、尊重三大原則,凡涉及患者隱私相關(guān)內(nèi)容信息,均嚴(yán)格遵循相關(guān)原則,維護(hù)患者自身權(quán)益,且患者自愿簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)配合能力較好者;(2)家屬知情且自愿參加者;(3)臨床就診資料齊全者;(4)單發(fā)病灶直徑在3 cm內(nèi)者;(5)無(wú)乳腺手術(shù)史者;(6)無(wú)腋窩化療史者;(7)病灶無(wú)轉(zhuǎn)移征象者;(8)初診未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大者。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有乳腺手術(shù)史者;(2)精神異常者;(3)既往接受腋窩化療或放療者;(4)依從性較差者;(5)病灶直徑大于或等于3 cm者;(6)腋窩了觸及淋巴結(jié)腫大者;(7)妊娠期、哺乳期人群。

1.2 方法

1.2.1 腋窩超聲

72例乳腺癌患者的超聲檢查均由同一醫(yī)師完成。(1)儀器:多普勒彩超儀;探頭頻率:10-12 MHz。(2)準(zhǔn)備:在實(shí)施檢查前使用記號(hào)筆于患者腋窩下標(biāo)記行一常規(guī)SLNB切口(位置:腋皺襞下3 cm處),后協(xié)助患者取平臥體位,將手臂以一字型外展,充分暴露腋窩組織。(3)檢查方法:將探頭自患側(cè)組織尾葉開始進(jìn)行掃描,沿胸大肌外側(cè)逐漸向上至腋靜脈,后向外進(jìn)行橫向掃描,對(duì)肩胛下肌、大小圓肌進(jìn)行逐層掃描、探查。在探查過(guò)程中于上述區(qū)域內(nèi)尋找可疑性較高的陽(yáng)性淋巴結(jié)[徑線比(L/T)>2;皮質(zhì)呈不對(duì)稱性或偏心性增厚現(xiàn)象;髓質(zhì)呈高回聲消失現(xiàn)象;淋巴結(jié)門消失;且淋巴結(jié)呈低回聲并伴有周圍血流信號(hào)增強(qiáng)現(xiàn)象],而后于低位腋窩區(qū)進(jìn)行探尋,查找最低位淋巴結(jié)、最大淋巴結(jié)?？梢汕吧诹馨徒Y(jié):低位腋窩區(qū)域內(nèi)最低位或最大淋巴結(jié)大小為1～2 cm[2]。在檢查中臨床醫(yī)師需詳細(xì)記錄所見可疑情況,并進(jìn)行體表標(biāo)記。

1.2.2 手術(shù)

在進(jìn)行手術(shù)當(dāng)日,對(duì)活檢確診為乳腺癌患者于乳暈下注射亞甲藍(lán)(注射方法:皮下注射;劑量:4 mL),注射完畢后10 min行SLNB,若發(fā)現(xiàn)藍(lán)染淋巴組織,需即刻進(jìn)行乳房探查、腋窩探查,避免出現(xiàn)遺漏現(xiàn)象。探查結(jié)束切取藍(lán)染SLN組織,并根據(jù)超聲檢查結(jié)果、體表標(biāo)記情況進(jìn)行可疑陽(yáng)性淋巴結(jié)探查,探查結(jié)束一并送檢進(jìn)行冰凍病理檢查,若檢查結(jié)果為SLN陽(yáng)性,需進(jìn)行ALND[3]。在手術(shù)中藍(lán)染組織、超聲體表標(biāo)記垂直投影在1 cm內(nèi)則認(rèn)為檢查結(jié)果具有價(jià)值[4]。

1.3 分析指標(biāo)

對(duì)兩組患者檢出率,術(shù)前腋窩超聲聯(lián)合術(shù)中亞甲藍(lán)對(duì)腋窩淋巴結(jié)的狀態(tài)準(zhǔn)確性、特異性、敏感性進(jìn)行研究。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 腋窩前哨淋巴結(jié)檢出率

72例患者腋窩前哨淋巴結(jié)檢出率評(píng)估,見表1。采用χ2檢驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示P<0.05,觀察組高于對(duì)照組。

表1 72例乳腺癌患者腋窩前哨淋巴結(jié)檢出率評(píng)估Tab.1 Detection rates in 72 patients

2.2 腋窩淋巴結(jié)超聲診斷、病理結(jié)果對(duì)照

超聲、病理結(jié)果對(duì)照見表2。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示,陰性預(yù)測(cè)值為96.30%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為77.78%。

表2 超聲、病理結(jié)果對(duì)照Tab.2 Comparison of ultrasound and pathological results

2.3 準(zhǔn)確性、特異性、敏感性

術(shù)前腋窩超聲聯(lián)合術(shù)中亞甲藍(lán)對(duì)腋窩淋巴結(jié)的狀態(tài)的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性評(píng)估見表3。數(shù)據(jù)顯示,準(zhǔn)確性為94.44%、敏感性為96.43%、特異性為77.78%。

表3 患者準(zhǔn)確性、特異性、敏感性評(píng)估Tab.3 Accuracy, specificity, sensitivity in patients

3 討論

SLN活檢成功的關(guān)鍵在于找到SLN,在檢查中聯(lián)合使用核素、藍(lán)染料示蹤劑,可確?；顧z成功率、準(zhǔn)確性;但由于醫(yī)院條件的限制,臨床多將藍(lán)染料作為首選定位方法。藍(lán)染料雖具一定價(jià)值,但在實(shí)際操作中易提高假陽(yáng)性檢出率,故配合進(jìn)行腋窩超聲檢查可彌補(bǔ)SLN活檢中的不足,為臨床提供更高參考價(jià)值[5]。

臨床檢查過(guò)程中淋巴結(jié)腫大為SLN活檢指征。正常淋巴結(jié)大小在2～5 mm,且組織皮質(zhì)較薄,腋窩超聲具有極高分辨率,檢查后可為術(shù)中淋巴結(jié)檢出提供條件,故此在臨床超聲檢查過(guò)程中醫(yī)師需保持專業(yè)、敏銳、耐心的態(tài)度,確定SLN具體位置,減少手術(shù)探查盲目性[6]。在檢查前通過(guò)分析其解剖學(xué)特征,低位腋窩為SLN常見區(qū)域,故需著重對(duì)低位腋窩逐層進(jìn)行掃描、排查,提高腋窩超聲定位準(zhǔn)確性,提高SLN檢出率。本次研究中,觀察組腋淋巴結(jié)、SLN檢出率分別為88.89%、97.22%,高于對(duì)照組的72.22%,且陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為96.30%,陰性預(yù)測(cè)值為77.78%,準(zhǔn)確性為94.44%、敏感性為96.43%、特異性為77.78%。蔣蓓琦等[7]研究證實(shí),術(shù)前行腋窩超聲應(yīng)用SLN活檢,有助于定位SLN,一定程度上減少單用藍(lán)染料假陰性的發(fā)生,這與本次研究結(jié)果一致。主要由于SLN定位與淋巴結(jié)活檢數(shù)目有極高相關(guān)性,但實(shí)際操作中無(wú)法將超聲檢出淋巴結(jié)與術(shù)中淋巴結(jié)進(jìn)行對(duì)應(yīng),故需將藍(lán)染組織、超聲體表標(biāo)記垂直投影差異限制在1 cm內(nèi),以確保SLN定位準(zhǔn)確性,提高手術(shù)可操作性[8-10]。如熟練掌握腋窩的解剖結(jié)構(gòu),能夠使SLN活檢術(shù)程縮短。研究資料顯示,98.2%的SLN位于胸外側(cè)動(dòng)脈周圍、肋間臂神經(jīng)下方的區(qū)域內(nèi)[11]。術(shù)中重點(diǎn)從低位腋窩內(nèi)尋找最低位或超聲定位最大的淋巴結(jié)亦有助于提高SLN檢出的成功率。

SLN為乳腺腫瘤淋巴結(jié)引流第一站,為乳腺癌最早轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),在臨床實(shí)施手術(shù)治療中占據(jù)重要地位,在實(shí)施SLN活檢前進(jìn)行腋窩超聲定位檢查,術(shù)中于病灶組織內(nèi)注入藍(lán)染料,可提高SLN檢出準(zhǔn)確率,為臨床手術(shù)實(shí)施提供依據(jù)[12-14]。超聲檢查、診斷不僅操作方便、快捷,且屬于無(wú)創(chuàng)性操作,根據(jù)資料顯示及本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),超聲檢查不僅準(zhǔn)確性高,且對(duì)病灶組織較敏感,對(duì)疾病診斷及預(yù)后效果評(píng)估均有重要價(jià)值[15-17]。

綜上,術(shù)前行腋窩超聲能夠定位SLN,提高診斷準(zhǔn)確性、特異性、敏感性,聯(lián)合術(shù)中亞甲藍(lán)對(duì)腋窩SLN的檢出,一定程度上降低假陰性的發(fā)生率,提高手術(shù)可操作性,值得借鑒,適宜在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。