彭柳花,賈 雄,李崇彪

南方科技大學(xué)醫(yī)院肛腸科,深圳 518055

復(fù)雜性肛瘺是指患者同時(shí)存在兩個(gè)及以上的瘺管或其瘺管較長(zhǎng)并且彎曲的一種肛瘺。根據(jù)病變位置不同分為低位復(fù)雜性肛瘺和高位復(fù)雜性肛瘺。低位復(fù)雜性肛瘺內(nèi)口位于機(jī)體齒狀線處,有兩個(gè)及以上的瘺管和瘺道;高位復(fù)雜性肛瘺擁有多個(gè)支管腔或瘺管,擁有至少一個(gè)內(nèi)口,并且位于直腸環(huán)上[1-2]。復(fù)雜性肛瘺是公認(rèn)的醫(yī)學(xué)難題,若治療不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)肛門功能受損、肛門失禁。本研究選取80例復(fù)雜性肛瘺患者為對(duì)象,旨在對(duì)比分析括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)與傳統(tǒng)切開掛線術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺的臨床療效,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年9月—2019年3月南方科技大學(xué)醫(yī)院收治的80例復(fù)雜性肛瘺患者為對(duì)象,根據(jù)手術(shù)方式不同分為對(duì)照組與觀察組,每組各40例,實(shí)施傳統(tǒng)切開掛線術(shù)的為對(duì)照組,實(shí)施括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)的為觀察組。對(duì)照組男18例,女22例,年齡31～45歲,平均(36.51±2.79)歲,病程5～25個(gè)月,平均(13.62±3.35)個(gè)月。觀察組男17例,女23例,年齡33～46歲,平均(36.68±2.81)歲,病程4～26個(gè)月,平均(13.82±3.76)個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn):符合2004年由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸專業(yè)委員會(huì)通過(guò)的《復(fù)雜性肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行草案)》,通過(guò)肛鏡檢查確診患者,患者及家屬對(duì)本次研究知情,并且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):患有凝血功能障礙;糖尿病與高血壓者;結(jié)核性肛瘺;患有精神疾病障礙,無(wú)法溝通者。本次研究得到本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)和認(rèn)可。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)兩組患者均需做好術(shù)前準(zhǔn)備。具體準(zhǔn)備方式為:術(shù)前與患者進(jìn)行有效溝通,手術(shù)當(dāng)日凌晨進(jìn)行清潔灌腸,通過(guò)肛鏡檢查明確瘺管具體位置。對(duì)照組采用傳統(tǒng)切開掛線術(shù)治療。具體措施為:給予患者硬膜外麻醉或腰麻,指導(dǎo)其取側(cè)臥位,根據(jù)常規(guī)進(jìn)行消毒與鋪管,于患者瘺管外口做一放射狀切口,長(zhǎng)度約為2.5 cm,以患者肛門外括約肌外側(cè)為切口起點(diǎn),并向外部延伸。使用絲線將內(nèi)口雙側(cè)黏膜進(jìn)行結(jié)扎,清理患者的感染部位。于瘺道主管走向使用探針引入橡皮筋,將橡皮筋掛線于內(nèi)口括約肌處,使用彎鉗將瘺管的主管與支管分離,切除外口處周圍組織,清除瘢痕。對(duì)內(nèi)外括約肌進(jìn)行切割掛線,將切口剪成V形,做對(duì)口引流,術(shù)后進(jìn)行加壓包扎創(chuàng)面。觀察組實(shí)施括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)。具體措施為:給予患者硬膜外麻醉或腰麻,指導(dǎo)其取側(cè)臥位,進(jìn)行常規(guī)消毒,先通過(guò)球頭探針明確內(nèi)口位置,在內(nèi)外括約肌間做一道弧形切口,長(zhǎng)度為3.5 cm,使用電刀與剪刀對(duì)括約肌間隙進(jìn)行分離,游離括約肌間瘺管,操作時(shí)盡量靠向外括約肌,避免造成內(nèi)括約肌與肛管黏膜的損傷。然后使用3.0可吸收線對(duì)靠近內(nèi)括約肌部分的瘺管進(jìn)行縫合,切除遠(yuǎn)端瘺管。刮除位于外側(cè)瘺道內(nèi)部的壞死組織,使用3.0可吸收線對(duì)外括約肌處的缺損進(jìn)行縫合,并在創(chuàng)口填入凡士林紗條做開放引流,術(shù)后進(jìn)行加壓包扎創(chuàng)面。兩組患者術(shù)后當(dāng)天均禁止進(jìn)食并臥床休息,根據(jù)患者情況給予抗生素,控制其術(shù)后排便。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察對(duì)比兩組患者的臨床治療效果、術(shù)中出血量、創(chuàng)口面積、手術(shù)時(shí)間、傷口愈合時(shí)間、肛門功能以及并發(fā)癥發(fā)生情況。肛門功能評(píng)分參照Wexner肛門失禁評(píng)分,共分為5類,分?jǐn)?shù)為1～4分,分值越高,證明肛門功能越差。并發(fā)癥包括切口感染、疼痛、便秘。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床治療效果對(duì)比

術(shù)后隨訪3～6個(gè)月后對(duì)比發(fā)現(xiàn),觀察組治愈人數(shù)為38例(95.00%),對(duì)照組治愈人數(shù)為36例(90.00%),兩組患者治愈率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,(χ2=0.72,P=0.39)。

2.2 兩組復(fù)雜性肛瘺患者手術(shù)情況對(duì)比

觀察組術(shù)中出血量、創(chuàng)口面積、傷口愈合時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),見表1。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

觀察組切口感染、疼痛、便秘等并發(fā)癥發(fā)生率(7.50%)明顯低于對(duì)照組(25.00%,P<0.05),見表2。

表1 復(fù)雜性肛瘺患者兩種手術(shù)情況對(duì)比Tab.1 Comparison of surgical conditions between two groups of patients with complex anal fistula

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]Tab.2 Comparison of complications between two groups [n(%)]

2.4 兩組患者肛門功能評(píng)分對(duì)比

通過(guò)術(shù)前評(píng)估與術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行隨訪評(píng)估,觀察組術(shù)后肛門功能評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者肛門功能評(píng)分對(duì)比Tab.3 Comparison of anal function scores between two groups

3 討論

復(fù)雜性肛瘺是指患者肛管直腸與肛周皮膚通道存在異常,常見誘因?yàn)楦叵俾匝装Y、肛隱窩感染等引發(fā)肛周膿腫并破損流膿[3-4]。臨床常見癥狀為瘺管外口流膿,因膿液對(duì)肛周皮膚造成刺激,患者會(huì)感到肛周瘙癢,如果患者瘺管外口出現(xiàn)暫時(shí)性堵塞封閉,會(huì)導(dǎo)致膿液積存,造成局部疼痛紅腫,待其封閉外口破裂,又會(huì)造成新口,不斷反復(fù)就會(huì)造成多個(gè)外口[5]。目前治療復(fù)雜性肛瘺常用方式為手術(shù)治療,但因肛瘺結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜,手術(shù)中若出現(xiàn)處理不當(dāng)就會(huì)造成患者肛功能失禁,對(duì)其生活質(zhì)量產(chǎn)生影響。傳統(tǒng)切開掛線術(shù)雖能有效避免術(shù)中括約肌依次切開造成斷裂、收縮時(shí)產(chǎn)生的術(shù)后肛門失禁,引流較為通暢,在術(shù)后換藥時(shí)可完全清拭切口,不會(huì)留下死腔。但術(shù)后切口愈合時(shí)間較長(zhǎng),患者疼痛時(shí)間較久[6]。因此,本研究采用括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺并與傳統(tǒng)切開掛線術(shù)進(jìn)行對(duì)比,研究結(jié)果表明,觀察組術(shù)中出血量、創(chuàng)口面積、傷口愈合時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。該研究結(jié)果提示,括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺能夠有效減少患者術(shù)中出血量,減小創(chuàng)口面積,縮短傷口愈合時(shí)間。括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)無(wú)需切斷患者的肛門括約肌,在術(shù)前已確認(rèn)肛瘺具體位置,通過(guò)結(jié)扎并切斷靠近內(nèi)括約肌間瘺管,有效減少了手術(shù)對(duì)括約肌的損傷以及創(chuàng)面面積,術(shù)中盡量向外括約肌靠近,以減少對(duì)內(nèi)括約肌與肛管黏膜造成損傷,因此出血量較少,損傷部分也較少,對(duì)于減少損傷,加快傷口愈合具有積極意義[7]。本研究中,觀察組切口感染、疼痛、便秘等并發(fā)癥發(fā)生率(7.50%)明顯低于對(duì)照組(25.00%),同時(shí)通過(guò)術(shù)前評(píng)估與術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行隨訪評(píng)估,觀察組術(shù)后肛門功能評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。該研究結(jié)果表明,括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)可有效改善患者肛門功能,減少并發(fā)癥發(fā)生率。括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)可將瘺管內(nèi)口下部分組織進(jìn)行縫合,刮除殘余瘺管內(nèi)的感染組織,避免了糞便進(jìn)入肛瘺內(nèi)部,導(dǎo)致病情加重,引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥。括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)還能通過(guò)縫合外括約肌側(cè)漏管,修補(bǔ)外括約肌的缺損,避免了括約肌因直接縫合導(dǎo)致局部缺血壞死的情況發(fā)生[8]。

綜上所述,在復(fù)雜性肛瘺的治療過(guò)程中,括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)比傳統(tǒng)切開掛線術(shù)的手術(shù)效果更佳,縮短了患者臨床癥狀痊愈的時(shí)間,臨床價(jià)值更高,值得推廣。