劉麗

摘要：目的：本文對新疆綜合醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增長的趨勢進(jìn)行比較分析，找出影響醫(yī)療費(fèi)用增長的主要原因，為遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長提供政策依據(jù);方法：統(tǒng)計(jì)2013-2017年新疆綜合醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，采用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析;結(jié)果：2013-2017年引起門診、住院人均醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)最大的項(xiàng)目均為化驗(yàn)收入，且呈正向變動(dòng);2013-2017年化驗(yàn)收入和藥品收入是對門診、住院人均醫(yī)療費(fèi)用貢獻(xiàn)率最大的兩個(gè)項(xiàng)目，貢獻(xiàn)率達(dá)到50%;結(jié)論： 新疆綜合醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)需要調(diào)整，著力加強(qiáng)對化驗(yàn)收入的監(jiān)管，全方位應(yīng)用臨床路徑控費(fèi)工具，持續(xù)減少過度醫(yī)療，改善醫(yī)務(wù)人員的薪酬體系，提高醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)技術(shù)價(jià)值。

關(guān)鍵詞：綜合醫(yī)院 ?醫(yī)療費(fèi)用 ?結(jié)構(gòu)變動(dòng)度

隨著人民就醫(yī)需求不斷增加，醫(yī)療費(fèi)用也逐年增長，住院費(fèi)用的高低關(guān)系到患者的切身利益，是影響醫(yī)患關(guān)系的重要因素之一。如何有效地控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長或過快增長（以下簡稱“控費(fèi)”），有效減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是醫(yī)療系統(tǒng)共同關(guān)注的重要課題。各家綜合醫(yī)院為了有效控費(fèi)，通過醫(yī)療費(fèi)用總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整，有增有減，持續(xù)完善的模式，有效推進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)性改革工作穩(wěn)步向前。本文通過對新疆綜合醫(yī)院近5年來門診醫(yī)療費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變化趨勢進(jìn)行分析，找出影響醫(yī)療費(fèi)用增長的主要因素，為合理利用醫(yī)療資源，調(diào)整和優(yōu)化醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，建立合理控費(fèi)機(jī)制提供科學(xué)依據(jù)。

一、資料來源與方法

本文數(shù)據(jù)來源于《新疆統(tǒng)計(jì)年鑒》、《新疆衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表》，研究數(shù)據(jù)包括：

綜合醫(yī)院門診醫(yī)療費(fèi)用：掛號(hào)收入、檢查收入、化驗(yàn)收入、治療收入、手術(shù)收入、藥品收入、材料收入、診査收入、其它收入等9項(xiàng)。

綜合醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用：床位收入、檢查收入、化驗(yàn)收入、治療收入、手術(shù)收入、藥品收入、材料收入、其它收入等8項(xiàng)。

表1 綜合醫(yī)院門診醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值VSV 和變動(dòng)度DSV

表2 綜合醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值VSV 和變動(dòng)度DSV

結(jié)構(gòu)變動(dòng)值VSV=Xi1-Xi0。i代表費(fèi)用項(xiàng)目序列號(hào)，0代表期初，1代表期末。Xi0代表期初第i項(xiàng)費(fèi)用占總費(fèi)用構(gòu)成比，Xi1代表期末第i項(xiàng)費(fèi)用占總費(fèi)用構(gòu)成比。該指標(biāo)反映各項(xiàng)目在該時(shí)期的綜合變化情況，當(dāng)VSV>0時(shí)稱結(jié)構(gòu)變動(dòng)方向?yàn)檎蜃儎?dòng)，說明某明細(xì)費(fèi)用項(xiàng)目占總醫(yī)療費(fèi)用的比重較期初增加;當(dāng)VSV<0時(shí)稱結(jié)構(gòu)變動(dòng)方向?yàn)樨?fù)向變動(dòng)，則比重較期初減少。

結(jié)構(gòu)變動(dòng)度DSV=Σ∣Xi1-Xi0∣，結(jié)構(gòu)變動(dòng)度是事物的各構(gòu)成比在某一時(shí)期期末值與期初值絕對差的綜合，可以反映費(fèi)用內(nèi)部各結(jié)構(gòu)在該時(shí)期的綜合變化情況。

結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率=Xi1-Xi0/（DSV×

100%），該指標(biāo)表示第i項(xiàng)費(fèi)用的變化對整體費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)影響的大小。

二、結(jié)果與分析

（一）不同費(fèi)用項(xiàng)目的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及變動(dòng)度

1、門診人均醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及變動(dòng)度（見表1）

根據(jù)門診人均醫(yī)療費(fèi)用的數(shù)據(jù)分析出，2014-2015年門診人均醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)振幅最大，達(dá)2.96%;2016-2017年最低，為1.41%。2013-2017年門診人均醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為4.21%，年均結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為0.84%。

從結(jié)構(gòu)變動(dòng)方向看：2013-2017年引起門診人均醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)較大的項(xiàng)目有化驗(yàn)收入、檢查收入和藥品收入?；?yàn)收入均呈正向變動(dòng)，掛號(hào)收入均呈負(fù)向變動(dòng);藥品收入、檢查收入、治療收入、手術(shù)收入、診察收入在2013-2015年呈正向變動(dòng);其余年份均呈負(fù)向變動(dòng)。2013-2017年門診人均醫(yī)療費(fèi)用收入中所占比重上升的有藥品收入、化驗(yàn)收入，下降的有檢查收入、治療收入、手術(shù)收入、診察收入、掛號(hào)收入。

2、住院人均醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及變動(dòng)度（見表2）

表3 各項(xiàng)明細(xì)費(fèi)用對綜合醫(yī)院門診醫(yī)療費(fèi)用的貢獻(xiàn)率 （% ）

表4 各項(xiàng)明細(xì)費(fèi)用對綜合醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用的貢獻(xiàn)率 （% ）

根據(jù)數(shù)據(jù)顯示，2013-2017年住院人均醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為14.17%，年均結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為2.83%。從結(jié)構(gòu)變動(dòng)方向看，2013-2017年引起住院人均醫(yī)療費(fèi)用收入結(jié)構(gòu)變化較大的有化驗(yàn)收人、治療收入和藥品收入。檢查收入、化驗(yàn)收入、護(hù)理收入均呈正向變動(dòng)，說明此三項(xiàng)在住院人均醫(yī)療費(fèi)用收入中所占的比例一直處于上升趨勢;其余均呈負(fù)向變動(dòng)，說明在住院人均醫(yī)療費(fèi)用收入中所占的比例一直處于下降趨勢。

（二）不同費(fèi)用項(xiàng)目的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率

1、門診人均醫(yī)療費(fèi)用收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)的貢獻(xiàn)率

從表3可得，2013-2017年化驗(yàn)收入、檢查收入和藥品收入是對門診人均醫(yī)療費(fèi)用貢獻(xiàn)率最大的三個(gè)項(xiàng)目，此三項(xiàng)結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率分別為35.23%、23.52%、14.77%，累計(jì)貢獻(xiàn)率達(dá)73.52%。治療收入、手術(shù)收入對門診人均醫(yī)療費(fèi)用收入的貢獻(xiàn)率逐年上升;檢查收入、診察收入對門診人均醫(yī)療費(fèi)用收入的貢獻(xiàn)率逐年下降;2014-2015年的檢查收入和化驗(yàn)收入貢獻(xiàn)率急劇下降。

2、住院人均醫(yī)療費(fèi)用收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)的貢獻(xiàn)率

從表4可得，2013-2017年化驗(yàn)收入、治療收入和藥品收入是對住院人均醫(yī)療費(fèi)用貢獻(xiàn)率最大的三個(gè)項(xiàng)目，此三項(xiàng)結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率分別為36.27%、19.89%、18.96%，三者累計(jì)貢獻(xiàn)率達(dá)75.12%。檢查收入、治療收入對住院人均醫(yī)療費(fèi)用收入的貢獻(xiàn)率逐年下降;藥品收入和化驗(yàn)收入對住院人均醫(yī)療費(fèi)用收入的貢獻(xiàn)率居高不下。

三、討論與建議

（一）調(diào)整費(fèi)用結(jié)構(gòu)，控制藥品材料占比

研究發(fā)現(xiàn)，2013-2017年綜合醫(yī)院的門診和住院人均醫(yī)療費(fèi)用收入均呈持續(xù)上升趨勢。住院的藥品收入呈負(fù)向變動(dòng)，表明藥品收入占住院人均醫(yī)療費(fèi)用收入的比重在逐年下降。2017年8月31日，全區(qū)各級(jí)公立醫(yī)院全面取消藥品加成，2018年12月28日，全區(qū)各級(jí)公立醫(yī)院全面取消醫(yī)用耗材加成，結(jié)束了全區(qū)公立醫(yī)院長期實(shí)施藥品及耗材加成的歷史。此舉為有效調(diào)整藥品和耗材費(fèi)用在醫(yī)療總費(fèi)用的結(jié)構(gòu)打下了基礎(chǔ)，也推進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對醫(yī)生使用藥品和高值耗材行為的監(jiān)督，深入強(qiáng)化開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，引導(dǎo)醫(yī)生合理用藥、科學(xué)用藥，有效控制藥品和耗材占比。加強(qiáng)對中藥靜脈注射劑濫用、聯(lián)用、混用等方面的科學(xué)監(jiān)管與環(huán)節(jié)控制也是有效控制藥品和耗材占比的重要舉措之一。

（二）加強(qiáng)費(fèi)用監(jiān)管，嚴(yán)控過度醫(yī)療

本研究從門診、住院人均醫(yī)療費(fèi)用分析可知，化驗(yàn)收入均呈正向變動(dòng)，說明此項(xiàng)收入在醫(yī)療費(fèi)用收入中所占的比例處于上升態(tài)勢，同時(shí)化驗(yàn)收入對醫(yī)療費(fèi)用收入的貢獻(xiàn)率均排在第一位，住院人均醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)中檢查收入呈正向變動(dòng)，并且貢獻(xiàn)率位列第四位。政府監(jiān)督部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要嚴(yán)格規(guī)范診療服務(wù)行為，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)師處方行為，大力推進(jìn)臨床路徑和單病種管理，從而達(dá)到控制過度檢查、過度化驗(yàn)、過度用藥等過度醫(yī)療的效果。藥品“零差價(jià)”的全面實(shí)施，導(dǎo)致藥品已無利潤，加上各種新型醫(yī)療設(shè)備的引入，醫(yī)院可能開“大處方”以此增加醫(yī)院的收入，故而產(chǎn)生過度醫(yī)療行為，強(qiáng)化對過度醫(yī)療的監(jiān)控，避免出現(xiàn)藥品收入向化驗(yàn)收入、檢查收入和治療收入轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象。

（三）調(diào)整醫(yī)療價(jià)格，體現(xiàn)技術(shù)價(jià)值

擴(kuò)大臨床路徑病種的范圍，推進(jìn)DRGs應(yīng)用，使患者能夠從優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)中獲得最佳治療效果，最大限度減少資源浪費(fèi)

本研究顯示，能夠體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價(jià)值的手術(shù)收入、治療收入、護(hù)理收入和診察收入對醫(yī)療費(fèi)用收入的貢獻(xiàn)率偏低，門診、住院合計(jì)貢獻(xiàn)率均不超過30%。表明醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值未得到充分體現(xiàn)，這不僅會(huì)降低醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，影響醫(yī)院醫(yī)療隊(duì)伍的穩(wěn)定。也會(huì)刺激醫(yī)務(wù)人員尋找其他利益增長點(diǎn)，不利于控費(fèi)。政府部門需要持續(xù)探索醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整及改革，逐步將體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療項(xiàng)目提高收費(fèi)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該積極完善對醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)機(jī)制，改善醫(yī)務(wù)人員的薪酬制度，激發(fā)廣大醫(yī)務(wù)工作者的積極性和主動(dòng)性，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員回歸看病角色。

（四）引入控費(fèi)工具，減少資源浪費(fèi)

本研究顯示，藥品收入和化驗(yàn)收入對住院人均醫(yī)療費(fèi)用收入的貢獻(xiàn)率居高不下，合計(jì)占55.23%。需要運(yùn)用有效的控費(fèi)管理工具，尤其對過度醫(yī)療的有效管控，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)。主動(dòng)引入臨床路徑管理、DRG、單病種醫(yī)保支付、醫(yī)保控費(fèi)指標(biāo)考核體系、核定均費(fèi)系數(shù)等控費(fèi)管理工具，在控制醫(yī)療成本和醫(yī)療費(fèi)用等方面具有良好的效果?？刭M(fèi)管理工具應(yīng)用避免了傳統(tǒng)路徑的隨意性，提高了準(zhǔn)確性、各種費(fèi)用、預(yù)后等因素的可評(píng)估性。擴(kuò)大臨床路徑病種的范圍，推進(jìn)DRGs應(yīng)用，使患者能夠從優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)中獲得最佳治療效果，最大限度減少資源浪費(fèi)。

（通訊作者：姚曉葉 ）

參考文獻(xiàn)

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