唐艷華, 王嘉琪, 楊 娟

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院 傷口造口門診，江蘇 淮安, 223300)

近年來，隨著人口老齡化加重，失能老人逐漸增多，長期臥床、家屬缺乏專業(yè)護(hù)理知識(shí)，老年壓力性損傷患者明顯增多。國內(nèi)大部分醫(yī)院需控制平均住院日，壓力性損傷患者無法長期住院治療，或不符合住院要求的壓力性損傷患者無法住院，而社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)水平不足，大部分的壓力性損傷患者在傷口造口門診進(jìn)行治療。3～4期壓力性損傷患者病程長，愈合慢，需頻繁至門診換藥，而臥床患者就診需多人陪同，誤時(shí)誤工，造成了嚴(yán)重的人力、物力負(fù)擔(dān)[1-2]。負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)(NPWT)是通過吸盤墊裝置將封閉的特殊覆蓋創(chuàng)面敷料和穩(wěn)定可控的負(fù)壓治療儀設(shè)備連接，使傷口保持在負(fù)壓治療狀態(tài)，從而達(dá)到創(chuàng)面治療目的[3]。本研究主要探討了NPWT聯(lián)合“互聯(lián)網(wǎng)+居家護(hù)理”模式在治療重度老年壓力性損傷患者中實(shí)施效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2018年12月南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院傷口造口門診接診的老年壓力性損傷患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合NPUAP壓瘡分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的3～4期壓力性損傷；②患者血糖水平和營養(yǎng)指標(biāo)水平均控制良好，身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)在同一水平線；③患者年齡>60歲，具備溝通交流能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①罹患惡性腫瘤患者；②傷口有大血管暴露和神經(jīng)暴露；③傷口有活動(dòng)性出血，存在壞死組織和清創(chuàng)禁忌癥，無法清創(chuàng)或繼發(fā)骨髓炎未經(jīng)治療，或有未探明的竇道；④存在影響傷口修復(fù)的全身合并癥，如自身免疫性疾病、多器官功能衰竭等。

分組方法按照整群隨機(jī)對(duì)照配對(duì)，配對(duì)原則上患者年齡段、身體基礎(chǔ)條件、壓力性損傷發(fā)生病程相同，每對(duì)按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各30例。對(duì)照組男20例，女10例；年齡60～89歲，平均(75.25±5.19 )歲；壓力性損傷病程(38.23±3.22)d；3期壓力性損傷18例，4期壓力性損傷12例。觀察組男19例，女11例；年齡61～90歲，平均(75.75±6.02)歲；壓力性損傷病程(39.73±3.14)d；3期壓力性損傷17例，4期壓力性損傷13例。2組患者一般資料比較無明顯差異，有可比性(P>0.05 )。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，患者及家屬均知情同意并簽字。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)壓瘡護(hù)理： 對(duì)照組給予首診患者全身評(píng)估和傷口評(píng)估：①全身評(píng)估：包括患者年齡、營養(yǎng)狀況、原發(fā)病、傷口形成原因及持續(xù)時(shí)間、傷口對(duì)全身的影響、曾接受治療和護(hù)理的詳細(xì)情況、患者的心理反應(yīng)等[4]。②局部傷口評(píng)估：傷口的部位、形狀、所傷及的皮層及其對(duì)周圍組織的影響，傷口的范圍(長、寬、深)，有無腔洞或竇道，傷口有無感染，滲出情況，傷口氣味、細(xì)菌生長的種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果[5]。③傷口清創(chuàng)：實(shí)施保守器械清創(chuàng)聯(lián)合自溶性清創(chuàng)法。④敷料選擇：根據(jù)傷口的評(píng)估結(jié)果，選擇合適的新型敷料，采取濕性換藥方法，根據(jù)傷口滲液情況，決定更換敷料和換藥的頻率，直至傷口床腐肉消失，肉芽組織紅潤并長平于皮膚表面，100%紅色傷口[6]。⑤健康教育：患者家屬加造口治療師的微信號(hào)，由造口治療師對(duì)患者及家屬進(jìn)行壓力性損傷預(yù)防及護(hù)理相關(guān)知識(shí)的健康教育。

1.2.2 NPWT聯(lián)合“互聯(lián)網(wǎng)+居家護(hù)理”模式： 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用NPWT聯(lián)合“互聯(lián)網(wǎng)+居家護(hù)理”模式，具體方法如下：①傷口評(píng)估、清洗、清創(chuàng)同對(duì)照組，根據(jù)傷口大小剪切敷料，修剪密封膜使之完全覆蓋敷料并超過傷口邊緣3～5 cm的區(qū)域，操作者用食指和大拇指捏起密封膜，在膜上剪開一直徑為1～2 cm的小孔，然后貼上吸盤。②連接NPWT治療主機(jī)，通過負(fù)壓創(chuàng)傷治療儀觸摸屏設(shè)置壓力，壓力性損傷壓力設(shè)定范圍-80至-120 mm Hg。③門診現(xiàn)場指導(dǎo)患者家屬關(guān)于機(jī)器設(shè)置的操作、觀察和可能出現(xiàn)的故障解決方法，并予以壓力性損傷預(yù)防及護(hù)理相關(guān)知識(shí)的健康教育?；颊邘C(jī)回家后，造口治療師通過微信視頻、語音等互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)進(jìn)行負(fù)壓治療效果觀察和指導(dǎo)，若出現(xiàn)故障予以及時(shí)排除，遠(yuǎn)程無法解決的問題則由造口治療師上門服務(wù)。④根據(jù)引流液和創(chuàng)面情況更換敷料，一般5～7 d來門診更換敷料1次，直至患者傷口床無腐肉，傷口紅色肉芽組織全部覆蓋。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 患者舒適度： 患者舒適度采用舒適狀況量表(GCQ)[7]評(píng)估，共包括生理、心理、精神、社會(huì)文化和環(huán)境4個(gè)維度，共28項(xiàng)，每項(xiàng)分值1～4分，1分表示非常不同意，4 分表示非常同意，其中反向題1 分表示非常同意，4分表示非常不同意，分?jǐn)?shù)越高說明舒適度越好。

1.3.2 疼痛指數(shù)評(píng)分[8]： 采用現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度(PPI)分為無痛、輕度不適、不適、難受、可怕的疼痛、極為痛苦6個(gè)等級(jí)，分別計(jì)0、1、2、3、4、5分。

1.3.3 換藥次數(shù)與費(fèi)用： 統(tǒng)計(jì)2組患者3個(gè)月的換藥次數(shù)與換藥費(fèi)用。

1.3.4 傷口面積縮小率[9]： 造口師詳細(xì)記錄患者傷口面積變化情況，分別記錄干預(yù)前和干預(yù)后1、2、3個(gè)月隨訪的創(chuàng)面面積變化，傷口面積縮小率=(干預(yù)前傷口面積-干預(yù)后傷口面積)/干預(yù)前傷口面積×100%。

1.3.5 治療有效率[10]： 顯效：壓力性損傷創(chuàng)面完全被新鮮肉芽組織覆蓋；有效：壓瘡表面分泌物有所減少，傷口面積縮小>50%，有新鮮肉芽組織生長，對(duì)創(chuàng)面的覆蓋率>70%；無效：未達(dá)到顯效和有效的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.6 患者對(duì)治療的滿意度[11]： 由護(hù)理部設(shè)計(jì)傷口/造口專科護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查表，調(diào)查表內(nèi)容包括：?？谱o(hù)理技術(shù)、服務(wù)態(tài)度、健康宣教、服務(wù)模式4項(xiàng)內(nèi)容，評(píng)價(jià)欄目分為非常滿意、滿意、不滿意3項(xiàng)，滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者舒適度、疼痛程度及平均換藥次數(shù)及換藥費(fèi)用比較

觀察組GCQ評(píng)分高于對(duì)照組、PPI評(píng)分及平均換藥次數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組平均換藥費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者舒適度、疼痛程度及平均換藥次數(shù)及換藥費(fèi)用比較

與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2 2組患者傷口縮小率比較

干預(yù)后1、2、3個(gè)月時(shí)觀察組傷口縮小率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者傷口縮小率比較

%

組別例數(shù)干預(yù)后第1月干預(yù)后第2月干預(yù)后第3月觀察組3021.30±1.02*46.32±2.43*67.51±3.52*對(duì)照組3015.34±1.9234.85±3.5452.75±4.52

與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.3 2組患者滿意度和治療有效率比較

干預(yù)后3個(gè)月隨訪，觀察組對(duì)治療方案滿意度非常滿意18例，滿意11例，不滿意1例，滿意度96.67%(29/30)。治療顯效12例，有效16例，無效2例，總有效率93.33%(28/30)。對(duì)照組對(duì)治療方案滿意度非常滿意6例，滿意8例，不滿意16例，滿意度46.67%(14/30)。治療顯效6例，有效10例，無效14例，總有效率53.33%(16/30)。觀察組滿意度及治療總有效率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

現(xiàn)代傷口護(hù)理的觀點(diǎn)認(rèn)為，對(duì)壞死組織應(yīng)盡早清除。傷口的良好修復(fù)有賴于合理的傷口處理，目的是盡可能的在短時(shí)間內(nèi)閉合傷口，完成再上皮化。NPWT治療3～4期壓力性損傷療效顯著，使用便攜式NPWT不僅能有效改善居家壓力性損傷患者治療現(xiàn)狀，減少患者和家屬往返奔波換藥的頻次，節(jié)省時(shí)間、精力，還能減輕患者痛苦，縮短病程，減少醫(yī)護(hù)人員工作量，增加患者舒適度，提高患者和家屬的生活質(zhì)量。此外，便攜式NPWT具有低故障概率的優(yōu)點(diǎn)，方便家屬護(hù)理。互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的應(yīng)用是目前的主流發(fā)展趨勢，借助互聯(lián)網(wǎng)信息平臺(tái)，可以有效地提供視頻、畫面、語音等健康教育和護(hù)理操作指導(dǎo)，其具有快捷、高效的優(yōu)勢[12]。

傳統(tǒng)換藥方法的缺點(diǎn)主要為換藥頻繁，人力、物力負(fù)擔(dān)大。頻繁換藥不僅增加患者痛苦，且療程長，效果慢，舒適度差。雖然醫(yī)院通過安排治療師上門隨訪，能夠解決一部分患者的治療問題，但因需求量大、工作量大，而造口治療師人力資源不充足，上門隨訪的局限性較大。

負(fù)壓傷口治療系統(tǒng)是適用于與專用敷料配合進(jìn)行體表創(chuàng)面、潰瘍的持續(xù)負(fù)壓引流的治療系統(tǒng)，也可用于適合于低負(fù)壓引流的體腔內(nèi)引流或清理，主機(jī)主要由動(dòng)力單元、控制單元、通氣單元等5部分組成[13]。NPWT負(fù)壓治療技術(shù)能提供的整體臨床優(yōu)勢有以下2點(diǎn)：①對(duì)傷口方面：通過對(duì)滲液的管理可促進(jìn)傷口水腫充血消退，傷口愈合環(huán)境改善，促進(jìn)肉芽組織生長。血流改善，加快氧氣營養(yǎng)物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)，降低感染風(fēng)險(xiǎn)[14]。②患者和照料者方面：最大程度提高患者的舒適性 ，發(fā)揮更好的滲液管理能力，換藥頻率減少，節(jié)約護(hù)理人力成本，降低患者及家庭的負(fù)擔(dān)。傷口臭味消退，患者行動(dòng)度明顯改善，傷口的面積和體積縮小，總治療成本較低[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組GCQ評(píng)分高于對(duì)照組、PPI評(píng)分及平均換藥次數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，干預(yù)后1、2、3個(gè)月時(shí)觀察組傷口縮小率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組滿意度及治療總有效率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明NPWT聯(lián)合“互聯(lián)網(wǎng)+居家護(hù)理” 模式能顯著改善3期及以上重度老年壓力性損傷治療效果，縮短病程，減少換藥次數(shù)，有效提高患者的舒適度和滿意度。