程丹丹, 孟晶晶, 杜振玲, 王 平, 馬娟娟

(江蘇省徐州市中心醫(yī)院 內(nèi)分泌科, 江蘇 徐州, 221009)

根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)的定義，糖尿病足是指糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞[1]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，糖尿病發(fā)病率逐年增長(zhǎng)，糖尿病足的發(fā)病率也呈現(xiàn)明顯上升的趨勢(shì)。目前，全球有1.5億糖尿病患者，其中5%～15%有不同程度的足部潰瘍。糖尿病患者發(fā)生足部潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的15～20倍[2]。糖尿病足潰瘍是糖尿病治療的難題之一，是導(dǎo)致糖尿病患者下肢截肢致殘的主要原因，糖尿病足引起的一系列臨床及社會(huì)問題正受到廣泛關(guān)注。近年來(lái)我國(guó)糖尿病足發(fā)病率逐年增加，且大多數(shù)患者出現(xiàn)明顯癥狀，甚至已有肢端壞疽才來(lái)就診，這不但增加治療困難，還增加截肢風(fēng)險(xiǎn)[3]。糖尿病足不但使患者喪失了勞動(dòng)力，而且還給患者及家庭甚至社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。用于治療糖尿病足的費(fèi)用是治療其他所有糖尿病并發(fā)癥的費(fèi)用總和，有效的預(yù)防措施可使50%患者不發(fā)生足潰瘍或截肢[4]，而預(yù)防的關(guān)鍵是早期識(shí)別有糖尿病足高度危險(xiǎn)的患者，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，早期實(shí)施護(hù)理干預(yù)，達(dá)到有效逆轉(zhuǎn)糖尿病足病的目的。

臨床護(hù)理路徑是為已確診某種疾病的一組患者制定的以患者為中心的、從入院到出院的一整套醫(yī)療護(hù)理整體工作計(jì)劃[5]。臨床護(hù)理路徑既能使患者明確自己的治療目標(biāo)，主動(dòng)參與到護(hù)理過程，又能指導(dǎo)護(hù)理人員有計(jì)劃、有預(yù)見性地開展工作，用最經(jīng)濟(jì)的方法取得最好的治療效果[6]。糖尿病足標(biāo)準(zhǔn)化臨床護(hù)理路徑把糖尿病足健康評(píng)估、護(hù)理教育及護(hù)理流程引入臨床路徑，使健康教育程序化、具體化和目標(biāo)化，不僅能夠提高糖尿病患者疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知水平，也能夠提高護(hù)士健康教育能力。本研究通過制定糖尿病足標(biāo)準(zhǔn)化臨床護(hù)理路徑，旨在為糖尿病足患者提供針對(duì)性、具體化的健康教育及護(hù)理，規(guī)范相關(guān)護(hù)理行為，充分調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性，改變患者自護(hù)行為，提升健康教育效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月—2019年1月在醫(yī)院內(nèi)分泌科住院治療的90例糖尿病足患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)》中關(guān)于糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合Wagner分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病足分為0～5級(jí)；③無(wú)認(rèn)知障礙，能夠參與配合研究；④自愿參與本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有惡性腫瘤、嚴(yán)重的心腦腎疾??；②視力、聽力障礙；③精神疾病；④不能或不愿配合完成的。按照Wagner 分級(jí)法將糖尿病足患者分為0～5級(jí)，其中糖尿病足4級(jí)10例，3級(jí)14例，2級(jí)26例，1級(jí)15例，0級(jí)25例。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將90例患者分成研究組和對(duì)照組。研究組45例，其中男26例，女19例；年齡33～67歲，平均(51.20±13.50)歲；病程5～20年，平均(12.70±6.60)年。對(duì)照組45例，其中男25例，女20例；年齡32～68歲，平均(50.60±13.80)歲；病程4～21年，平均(12.50±8.60)年。2組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 糖尿病足標(biāo)準(zhǔn)化臨床護(hù)理路徑的建立

糖尿病足的評(píng)估是糖尿病患者入院后?？企w檢內(nèi)容之一，但護(hù)理人員往往忙于工作或受限于知識(shí)水平，常簡(jiǎn)單粗略地查看患者足部情況，開展簡(jiǎn)單的健康指導(dǎo)，不能全面發(fā)現(xiàn)患者足部問題。因此，科室以既往住院糖尿病足患者的臨床資料為基礎(chǔ)，根據(jù)查閱文獻(xiàn)結(jié)果和實(shí)際情況，參考《 中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)》和《糖尿病足國(guó)際臨床指南》，初步制定糖尿病足標(biāo)準(zhǔn)化臨床護(hù)理路徑，經(jīng)過醫(yī)學(xué)專家和護(hù)理專家認(rèn)證、咨詢及臨床預(yù)實(shí)驗(yàn)，不端修正和改進(jìn)方案，最終確定糖尿病足標(biāo)準(zhǔn)化臨床護(hù)理路徑的內(nèi)容和實(shí)施方法。

1.2.2 研究方法

對(duì)照組采用常規(guī)糖尿病足護(hù)理及健康教育，研究組實(shí)施糖尿病足標(biāo)準(zhǔn)化臨床護(hù)理路徑。

1.2.2.1 常規(guī)糖尿病足護(hù)理及健康教育： 對(duì)照組患者入院后，由床位護(hù)士接診，填寫足部自我護(hù)理知識(shí)問卷。開展常規(guī)護(hù)理評(píng)估，詢問患者病史，查看足部病變情況，判斷傷口狀況，按照糖尿病足護(hù)理常規(guī)內(nèi)容從飲食、休息與運(yùn)動(dòng)、病情觀察、用藥、癥狀護(hù)理及健康教育等方面實(shí)施護(hù)理干預(yù)及健康指導(dǎo)。住院期間，每天由責(zé)任組長(zhǎng)負(fù)責(zé)督查相關(guān)護(hù)理措施的落實(shí)情況。出院時(shí)發(fā)放足部護(hù)理手冊(cè)并再次填寫足部護(hù)理知識(shí)問卷。

1.2.2.2 糖尿病足標(biāo)準(zhǔn)化臨床護(hù)理路徑： 研究組實(shí)施糖尿病足標(biāo)準(zhǔn)化臨床護(hù)理路徑。糖尿病足標(biāo)準(zhǔn)化臨床護(hù)理路徑以患者為中心，按治療過程進(jìn)行組織和整合[7]。首先成立臨床護(hù)理路徑核心小組(簡(jiǎn)稱核心小組)，由2名省級(jí)糖尿病專科護(hù)士組成，核心小組成員負(fù)責(zé)對(duì)該組護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括糖尿病足標(biāo)準(zhǔn)化臨床護(hù)理路徑的內(nèi)容及實(shí)施注意事項(xiàng)，護(hù)士培訓(xùn)合格后才能入組。核心小組成員還需要對(duì)糖尿病足標(biāo)準(zhǔn)化臨床護(hù)理路徑的實(shí)施過程進(jìn)行督查及指導(dǎo)。核心小組按照分工與合作相結(jié)合的模式，依據(jù)臨床護(hù)理路徑表執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理程序。

研究組患者在入院時(shí)填寫足部自我護(hù)理知識(shí)問卷，同時(shí)護(hù)士評(píng)估患者足部護(hù)理知識(shí)的掌握情況。入院第1天，對(duì)新入院患者足部病變進(jìn)行評(píng)估和分期，實(shí)施護(hù)理指導(dǎo)。評(píng)估內(nèi)容包括“一測(cè)、二摸、三問”：①“一測(cè)”：包括目測(cè)足部外觀、顏色，關(guān)節(jié)有無(wú)畸形、胼胝等，測(cè)量傷口深度，檢查鞋襪是否合適，有無(wú)潰瘍形成；②“二摸”：觸摸皮膚溫度、足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈的搏動(dòng)，初步查看血流情況；③“三問”：詢問患者病程、年齡、潰瘍史、截肢史、有無(wú)麻木和疼痛。根據(jù)初步評(píng)估結(jié)果判斷糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)：若以上評(píng)估無(wú)異常，判斷為糖尿病足0級(jí)的(高危足)，對(duì)其進(jìn)行日常防護(hù)的指導(dǎo)，內(nèi)容包括：①養(yǎng)成每天檢查足部的習(xí)慣；②學(xué)會(huì)正確的洗腳方法；③保持足部皮膚健康；④正確修剪指甲；⑤選擇正確的運(yùn)動(dòng)方法及選擇合適的鞋襪。對(duì)評(píng)估出有異常情況的患者，建議進(jìn)一步行儀器篩查神經(jīng)及血管病變檢查(10g尼龍單絲試驗(yàn)、128Hz 音叉振動(dòng)覺、NPV、ABI、VPT、X線、CT、血管彩超等)。

入院第2～3天，按照Wagner分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者糖尿病足危險(xiǎn)程度進(jìn)行分級(jí)。根據(jù)糖尿病足評(píng)估及分級(jí)結(jié)果實(shí)施糖尿病足分級(jí)管理。國(guó)際糖尿病中心(DIC)提出，通過早期診斷和積極管理，45%～85%的足潰瘍是可以預(yù)防的[8]。因此對(duì)于判斷為糖尿病足0級(jí)的患者，應(yīng)做好足部日常防護(hù)指導(dǎo)，內(nèi)容同上。對(duì)于1～5級(jí)的糖尿病足患者，應(yīng)強(qiáng)調(diào)足潰瘍性質(zhì)鑒別的重要性，評(píng)估傷口分期、大小、周圍組織、顏色、滲出液等，做好觀察和記錄。鑒別方法：①神經(jīng)性潰瘍：好發(fā)于足底受壓區(qū)，痛覺不明顯，皮溫正常，皮膚干燥。護(hù)理內(nèi)容包括對(duì)患足實(shí)施減壓，告知患者盡量縮短行走距離，定期行足底壓力測(cè)量，穿減壓鞋或鞋墊；嚴(yán)重者須臥床，行肢體非負(fù)重鍛煉[9]，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，改善血供。皮膚干燥處涂油保護(hù)，按時(shí)給患足傷口換藥，觀察潰瘍進(jìn)展和體溫變化，嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂，囑患者戒煙，給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療。②缺血性潰瘍：表現(xiàn)為皮膚暗紫或蒼白，皮溫低，皮膚彈性差，足部動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，伴有疼痛、間歇性跛行。護(hù)理內(nèi)容包括對(duì)患足保暖，縮短行走距離，進(jìn)行下肢非負(fù)重鍛煉促進(jìn)下肢血液循環(huán)；評(píng)估疼痛和對(duì)睡眠的影響，協(xié)助患者生活所需，同時(shí)做好心理疏導(dǎo)；注意監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是體溫變化，觀察是否出現(xiàn)滲液、滲血；按時(shí)換藥，評(píng)價(jià)用藥療效。③神經(jīng)性潰瘍合并缺血性潰瘍：表現(xiàn)為足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，足部發(fā)涼并伴有靜息痛。護(hù)理內(nèi)容同上。

為糖尿病足患者制定針對(duì)性、個(gè)體化飲食指導(dǎo)[10]，營(yíng)養(yǎng)豐富的高蛋白質(zhì)飲食可增加膠原蛋白合成，有利于傷口的愈合。配合醫(yī)生開展光子治療、VSD負(fù)壓引流、臭氧治療等。光子治療[11]作為一種全新的療法能改善血液循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，其能通過淋巴細(xì)胞再循環(huán)而活化全身免疫系統(tǒng)，從而達(dá)到消腫及預(yù)防感染的目的。光子治療包括2種光源(紅光、藍(lán)光)，治療頻率為1～2次/d，15～20 min/次。VSD負(fù)壓引流及臭氧治療對(duì)于竇道及瘺管具有特殊的治療優(yōu)勢(shì)，能夠發(fā)揮改善血供、解毒消炎、消腫止痛、去腐生肌、吸附創(chuàng)面分泌物的作用。

入院第3～4天，配合醫(yī)生開展介入多學(xué)科合作(包括內(nèi)分泌科與骨科、血管外科、皮膚整形科科、介入科、影像科等)，完善相關(guān)護(hù)理指導(dǎo)。重視患者心理護(hù)理，同時(shí)做好基礎(chǔ)護(hù)理、生活護(hù)理、安全護(hù)理，做好家屬支持工作，必要時(shí)做好轉(zhuǎn)科的準(zhǔn)備。

入院第5天后，對(duì)有明顯改善或康復(fù)患者，幫助其分析原因，告知患者保護(hù)好健肢，定期復(fù)檢，至少每6個(gè)月～1年篩查1次?；颊叱鲈簳r(shí)發(fā)放足部護(hù)理手冊(cè)。

出院前1天，再次進(jìn)行足部自我護(hù)理問卷調(diào)查，評(píng)價(jià)干預(yù)實(shí)施的效果。此外，糖尿病足部病變應(yīng)以預(yù)防為主，治療為輔[12]，要提高患者自身對(duì)糖尿病足的認(rèn)知與重視，強(qiáng)化自我參與疾病預(yù)防和治療的意識(shí)，將足部護(hù)理視為良好生活的組成部分，防患于未然。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組足部潰瘍愈合時(shí)間、住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用，采用自制糖尿病足自我護(hù)理問卷評(píng)估患者糖尿病足自護(hù)能力和知識(shí)掌握程度。糖尿病知識(shí)問卷內(nèi)容包括糖尿病發(fā)病原因、治療方法、并發(fā)癥處理、飲食干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)等內(nèi)容，滿分100分，分值越高代表患者糖尿病知識(shí)掌握程度越高。糖尿病足自護(hù)能力問卷內(nèi)容包括6部分：①皮膚檢查方法；②洗腳水溫度；③洗腳時(shí)間；④鞋襪的選擇；⑤修剪指甲的方法；⑥傷口處理方法。共 25 題，每題0～4 分，滿分 100 分，分值越高代表患者糖尿病足自護(hù)能力越強(qiáng)。此外，分別在入院時(shí)出院前測(cè)量患者空腹血糖 (FBG)和餐后2h血糖(2h PBG)值，評(píng)價(jià)血糖控制效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組足部潰瘍愈合時(shí)間比較

研究組患者足部潰瘍愈合時(shí)間(10.16±1.11)d，對(duì)照組為(15.92±1.58)d，2組足部潰瘍愈合時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.2 2組住院日數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用比較

研究組患者住院時(shí)間短于對(duì)照組，醫(yī)療費(fèi)用低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1 。

表1 2組住院日數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用比較

與對(duì)照組比較，**P<0.01。

2.3 2組糖尿病知識(shí)及糖尿病足自護(hù)能力比較

入院時(shí)，2組糖尿病足自護(hù)能力和糖尿病知識(shí)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出院前，2組糖尿病足自護(hù)能力和糖尿病知識(shí)評(píng)分均較入院時(shí)提高，且研究組患者糖尿病足自護(hù)能力和糖尿病知識(shí)評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 2組糖尿病知識(shí)及糖尿病足自護(hù)能力比較 分

與入院時(shí)比較，*P<0.05，**P<0.01；與對(duì)照組比較，##P<0.01。

2.4 2組患者血糖控制效果比較

入院時(shí)，2組FBG及2h PBG比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出院前，2組FBG及2h PBG較入院時(shí)下降，且研究組FBG及2h PBG指標(biāo)改善優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者血糖控制效果比較 mmol/L

與入院時(shí)比較， **P<0.01；與對(duì)照組比較，#P<0.05，##P<0.01。

3 討論

臨床護(hù)理路徑能夠有效減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，提高臨床治療效果，已被廣泛的應(yīng)用于醫(yī)院管理、教學(xué)以及科研等領(lǐng)域[13-16]。本研究對(duì)住院的2型糖尿病足患者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化路徑管理。在患者入院后即實(shí)施路徑化管理，有利于護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者足部已有的問題及潛在風(fēng)險(xiǎn)，準(zhǔn)確進(jìn)行足部危險(xiǎn)程度分級(jí)，及時(shí)鑒別潰瘍類型，盡早協(xié)助醫(yī)生為患者實(shí)施有效的檢查及治療。結(jié)果表明，標(biāo)準(zhǔn)化臨床護(hù)理路徑的實(shí)施可以減少患者住院天數(shù)和住院費(fèi)用(P<0.01)。其次，早期為患者實(shí)施足部分級(jí)護(hù)理，同時(shí)制定針對(duì)性健康教育計(jì)劃，對(duì)低?；颊邚?qiáng)調(diào)樹立早期預(yù)防的觀點(diǎn)，對(duì)中高?；颊邉t強(qiáng)調(diào)掌握足部護(hù)理和檢查、治療的方法，能有效提高患者及家屬的依從性，提升患者自護(hù)能力。此外，糖尿病足標(biāo)準(zhǔn)化臨床護(hù)理路徑規(guī)范了患者營(yíng)養(yǎng)支持、非負(fù)重運(yùn)動(dòng)方法、足部病變預(yù)防及日常護(hù)理宣教，并貫穿護(hù)理路徑的全過程中，能有效提升患者血糖控制效果，促進(jìn)傷口愈合，這與王英萍[17]的研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，運(yùn)用糖尿病足標(biāo)準(zhǔn)化臨床護(hù)理路徑，能夠讓護(hù)理人員達(dá)成共識(shí)，規(guī)范護(hù)理流程，及早發(fā)現(xiàn)并識(shí)別糖尿病足危險(xiǎn)因素，針對(duì)糖尿病患者及其家屬開展系統(tǒng)的健康教育，做好預(yù)見性護(hù)理工作。該路徑能夠讓護(hù)理人員明確糖尿病足各階段的護(hù)理要點(diǎn)，引導(dǎo)護(hù)理、教育的方向，為低年資護(hù)理人員提供指導(dǎo)，幫助患者主動(dòng)預(yù)防糖尿病足的發(fā)生，強(qiáng)化已形成糖尿病足患者的規(guī)范管理，使糖尿病足的護(hù)理更加系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化。值得注意的是，糖尿病足標(biāo)準(zhǔn)化臨床評(píng)估護(hù)理路徑的順利實(shí)施離不開護(hù)理人員嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和高度的責(zé)任心，醫(yī)院護(hù)理管理部門也應(yīng)該加強(qiáng)糖尿病專科護(hù)士的培養(yǎng)，提升整體護(hù)理質(zhì)量。