岳一婷，郭錦麗

(1. 山西醫(yī)科大學(xué)汾陽(yáng)學(xué)院， 山西 汾陽(yáng), 032200;2. 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 護(hù)理部, 山西 太原, 030001)

小兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位(DDH)是一種股骨頭在關(guān)節(jié)囊內(nèi)喪失其與髖臼的正常關(guān)系，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)發(fā)育畸形，并伴有功能障礙的骨骼系統(tǒng)疾病[1-2]。目前對(duì)于行走期DDH患兒(月齡>18個(gè)月)，手術(shù)治療是最主要的治療方式[3]。因手術(shù)切口大、術(shù)后截骨矯形、術(shù)后支具制動(dòng)等因素，患兒往往疼痛劇烈，若不及時(shí)采取有效的措施，將會(huì)對(duì)患兒身心健康造成不可逆的傷害。因此，完整和標(biāo)準(zhǔn)化的術(shù)后疼痛管理是促進(jìn)功能恢復(fù)和提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵[4-5]。醫(yī)護(hù)一體化模式是以患者為中心，由醫(yī)生和護(hù)士組成專業(yè)小組，為患者提供全方位的醫(yī)療服務(wù)[6]。本研究將此模式應(yīng)用于小兒DDH術(shù)后疼痛管理中，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月—2018年7月醫(yī)院收治的64例患兒為研究對(duì)象，年齡1.5～6.0歲，體質(zhì)量9.70～23.60 kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：①X線表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)完全脫位，行單側(cè)髂腰肌內(nèi)收肌松解+Salter骨盆截骨+髖關(guān)節(jié)切開復(fù)位+髂骨截骨+股骨旋轉(zhuǎn)截骨矯形+半髖人字石膏外固定術(shù)。③患兒主要照顧者能夠使用微信或其他網(wǎng)絡(luò)交流工具。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并神經(jīng)、精神系統(tǒng)功能異常；②患兒主要照顧者溝通能力障礙；⑤患兒表達(dá)能力嚴(yán)重異?；虮会t(yī)生認(rèn)為不宜參加臨床研究。此外，選取每位患兒的主要照顧者1名參與研究和調(diào)查。排除中途失訪的2例，最終納入患兒62例和患者照顧者62例。

根據(jù)患兒入院先后順序進(jìn)行編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各31例。觀察組男14例，女17例，平均年齡(2.10±1.02)歲；對(duì)照組男13例，女18例，平均年齡(2.20±0.42) 歲。2組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.2 方法

2組均統(tǒng)一術(shù)中麻醉方案，采用靜吸復(fù)合麻醉+局部浸潤(rùn)麻醉。術(shù)后返回病房，遵醫(yī)囑給予非甾體抗炎藥。護(hù)理人員嚴(yán)格給藥流程，加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)的觀察。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施基于醫(yī)護(hù)一體化模式的疼痛管理。

1.2.1 建立疼痛管理小組： 疼痛管理小組由2名小兒骨科醫(yī)師和3名高年資護(hù)理人員組成，定期(1次/周)組織疼痛管理學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，學(xué)習(xí)形式包括查閱文獻(xiàn)、資料收集、臨床總結(jié)、小組討論。結(jié)合患兒個(gè)體情況擬定鎮(zhèn)痛護(hù)理方案。組內(nèi)成員積極與患兒照顧者溝通交流，消除患兒照顧者對(duì)治療和護(hù)理操作的疑惑。

1.2.2 降低患兒的恐懼程度： ①環(huán)境的改變：為患兒營(yíng)造輕松的氛圍，可以提供書籍、玩具等患兒感興趣的娛樂工具。②醫(yī)護(hù)態(tài)度的改變：從患兒入院開始，醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)親近患兒，態(tài)度親切，語(yǔ)氣平和，消除患兒心理恐懼。

1.2.3 知識(shí)宣教和疼痛評(píng)估： 護(hù)理人員需要加強(qiáng)與患兒照顧者的溝通，提高患兒照顧者對(duì)術(shù)后疼痛管理的認(rèn)知。①向患兒照顧者進(jìn)行疼痛知識(shí)的宣教，包括疼痛的發(fā)生機(jī)制、可能造成的危害、減輕疼痛的方法、鎮(zhèn)痛藥物的使用及注意事項(xiàng)、藥效及不良反應(yīng)的觀察。②發(fā)放疼痛知識(shí)宣教手冊(cè)，以圖片的形式簡(jiǎn)單直觀地展現(xiàn)知識(shí)要點(diǎn)，指導(dǎo)患兒照顧者掌握正確的疼痛評(píng)估方法。③指導(dǎo)患兒照顧者掌握鎮(zhèn)痛藥物的使用方法和技巧。術(shù)后由組內(nèi)護(hù)士使用東安大略兒童醫(yī)院疼痛評(píng)分量表(CHEOPS)對(duì)患兒進(jìn)行疼痛評(píng)分并記錄?？紤]到患兒不能清楚地表達(dá)疼痛感，必要時(shí)需要患兒照顧者配合進(jìn)行狀態(tài)和感覺的描述，但主要以護(hù)理人員的觀察為主。

1.2.4 團(tuán)隊(duì)質(zhì)量控制： 疼痛管理小組要做好質(zhì)量控制，定期以小組形式進(jìn)行查房，對(duì)在鎮(zhèn)痛管理過程中出現(xiàn)的問題及時(shí)討論解決，確保每位患兒有效鎮(zhèn)痛。團(tuán)隊(duì)每周確定1個(gè)主題進(jìn)行理論學(xué)習(xí)和相應(yīng)案例的討論，提高疼痛管理質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛評(píng)分： 分別于術(shù)后回病房即刻、1 h、3 h、6 h、12 h、24 h，由疼痛管理小組內(nèi)經(jīng)過培訓(xùn)的專職測(cè)評(píng)人員采用CHEOPS對(duì)患兒的疼痛進(jìn)行評(píng)分。CHEOPS量表通過患兒的行為反應(yīng)，從哭鬧情況、面部表情、語(yǔ)言、體位、腿部活動(dòng)、傷口觸摸程度來判斷有無疼痛，分值5～13分，總分<6分則表示沒有疼痛，得分越高，疼痛程度愈嚴(yán)重[7]。

1.3.2 照顧者負(fù)性情緒： 分別于患兒入院時(shí)、術(shù)后24 h和術(shù)后7 d，運(yùn)用焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)估患兒照顧者焦慮情緒[8]，包括20個(gè)評(píng)分項(xiàng)，每項(xiàng)1～4分，各項(xiàng)得分相加為總得分，乘以1.25取整數(shù)部分則為標(biāo)準(zhǔn)分，以百分制計(jì)算，焦慮總分<50分為正常，50～60分為輕度，61～70分為中度，>70分為重度焦慮，得分越高則癥狀越嚴(yán)重。

1.3.3 照顧者疼痛相關(guān)知識(shí)知曉情況： 由醫(yī)院自主命題設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，共20個(gè)題目，每題答對(duì)記1分，答錯(cuò)記0分，總計(jì)20分，得分≥16分為知曉，知曉率=知曉人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患兒疼痛評(píng)分比較

重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，不同時(shí)間點(diǎn)2組患兒CHEOPS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。時(shí)間和組別交互作用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)2組患兒鎮(zhèn)痛效果明顯，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組患兒不同時(shí)間點(diǎn)CHEOPS鎮(zhèn)痛評(píng)分 分

2.2 2組患兒照顧者負(fù)性情緒比較

入院時(shí)2組患兒照顧者SAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后24 h和術(shù)后7 d時(shí)，觀察組患兒照顧者SAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 2組患兒照顧者SAS評(píng)分比較 分

2.3 2組患兒照顧者疼痛相關(guān)知識(shí)知曉情況

干預(yù)前，2組患兒照顧者疼痛相關(guān)知識(shí)知曉率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，2組患兒照顧者疼痛相關(guān)知識(shí)知曉率均上升，觀察組患兒照顧者疼痛相關(guān)知識(shí)的知曉率高于對(duì)照組患兒照顧者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患兒照顧者疼痛相關(guān)知識(shí)知曉情況[n(%)]

3 討論

隨著醫(yī)護(hù)關(guān)系的改變，護(hù)理模式也發(fā)生了相應(yīng)的改變，新型的醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式也應(yīng)運(yùn)而生，它是一種多學(xué)科、多層次的護(hù)理模式。美國(guó)醫(yī)院管理協(xié)會(huì)指出醫(yī)護(hù)一體化是醫(yī)護(hù)之間一種可靠的多學(xué)科合作關(guān)系，以患者為中心，為患者提供全方位、多層次的服務(wù)模式，以提高患者及其家屬的滿意度為最終目標(biāo)[9-10]。醫(yī)護(hù)雙方能認(rèn)可并接受各自行為和責(zé)任范圍，能保護(hù)雙方的利益和有共同實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，醫(yī)護(hù)有分工有合作，不斷進(jìn)行信息交換、補(bǔ)充和促進(jìn)，有利于構(gòu)建良好的醫(yī)護(hù)患關(guān)系[11-12]。

小兒DDH 術(shù)后常伴有劇烈的疼痛，因此疼痛管理對(duì)確保治療效果、改善預(yù)后具有積極意義。本研究中，科室成立疼痛管理小組，進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)。患兒入院后，通過環(huán)境改變、醫(yī)護(hù)態(tài)度改變來降低其恐懼程度。對(duì)患兒照顧者進(jìn)行知識(shí)宣教，護(hù)士加強(qiáng)與患兒及其照顧者的溝通和交流，提高照顧者對(duì)疼痛的認(rèn)知[13]。團(tuán)隊(duì)每周確定1個(gè)主題并進(jìn)行理論學(xué)習(xí)和相應(yīng)案例的討論，提高術(shù)后疼痛管理的質(zhì)量[14]。術(shù)后準(zhǔn)確協(xié)助患兒家屬使用鎮(zhèn)痛藥物，嚴(yán)格病房巡視制度，發(fā)現(xiàn)不適及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，將患兒反應(yīng)和藥物療效及時(shí)反饋給醫(yī)生，以便及時(shí)準(zhǔn)確地調(diào)整鎮(zhèn)痛方案[15]。每日醫(yī)護(hù)共同查房，共同為患兒制定疼痛管理方案。結(jié)果顯示，術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)2組患兒鎮(zhèn)痛效果明顯，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但實(shí)施干預(yù)后，觀察組患兒照顧者SAS評(píng)分低于對(duì)照組，疼痛相關(guān)知識(shí)的知曉率高于對(duì)照組 (P<0.01)，提示醫(yī)護(hù)一體化疼痛管理有利于減輕小兒DDH術(shù)后疼痛程度和患兒家屬的焦慮程度，提高家屬對(duì)疼痛管理的認(rèn)知，值得臨床借鑒。