張文婷, 張義輝, 姚豫桐, 楊 琴

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 四川省人民醫(yī)院 1. 外科ICU; 2. 細(xì)胞移植中心, 四川 成都, 610072)

慢性阻塞性肺疾病簡稱慢阻肺(COPD)，是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的疾病，氣流受限通常呈進(jìn)行性發(fā)展并與肺對有害顆粒或氣體的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD在經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡和人口日趨老齡化的今天，已成為全球眾多發(fā)展中國家重要的人群健康問題， 目前居全球死亡原因的第4位[1]。流行病學(xué)調(diào)查表明，40歲以上人群COPD患病率為8.2%[2]。重癥超聲具有問題導(dǎo)向性，實(shí)時(shí)無創(chuàng)性，操作可重復(fù)，不受時(shí)間空間限制，方便易行，逐漸在重癥護(hù)理領(lǐng)域中被廣泛應(yīng)用。本研究選取ICU住院治療的COPD患者為研究對象，探討肺部超聲在COPD患者肺部體療中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月—2017年9月期間在四川省人民醫(yī)院ICU住院治療的120名COPD患者。所有患者或其近親屬均簽署知情同意書，研究、診治方案均經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者病史、體征、X 線表現(xiàn)和肺功能檢查均符合2014 年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的COPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)，且動脈血?dú)鈾z查均符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)；②年齡>18歲；③住院天數(shù)≥3 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤、精神疾病患者；②合并其他肺部疾病患者(如肺大泡、氣胸等)；③血流動力學(xué)不穩(wěn)定或其他器官嚴(yán)重合并癥致生命體征不穩(wěn)定者；④依從性較差，難以配合的患者。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，各60例。觀察組男42例，女18例；平均(64.51±13.22)歲；急性生理學(xué)和慢性健康狀況評分系統(tǒng)II(APACHE II)評分為(27.32±5.91)分；合并肺部感染34例、呼吸衰竭13例、心血管疾病8例、其他5例。對照組男39例，女21例；平均(67.34±16.61)歲；APACHE II評分為(25.85±6.18)分；合并肺部感染37例、呼吸衰竭15例、心血管疾病6例、其他2例。2組年齡、性別、合并癥等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

根據(jù)醫(yī)囑所有患者均實(shí)施特級護(hù)理，給予24 h重癥監(jiān)護(hù)，并進(jìn)行規(guī)范的藥物治療，包括抗感染、化痰平喘、糾正水電解質(zhì)及酸堿紊亂等治療。所有患者常規(guī)床頭抬高30°～45°，每隔2 h定時(shí)協(xié)助患者翻身，更換體位，每隔6 h口腔護(hù)理，指導(dǎo)清醒患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉(2次/d)，不能自行咳痰和帶呼吸機(jī)的患者按需吸痰，做好無菌操作。由ICU?？谱o(hù)士管理患者并對各項(xiàng)對比數(shù)據(jù)進(jìn)行詳細(xì)記錄與觀察。對照組采取常規(guī)肺部體療方案，觀察組采取肺部超聲指導(dǎo)肺部體療方案。

1.2.1 常規(guī)肺部體療： 機(jī)械振動排痰前，按需清理呼吸道分泌物，患者取半坐臥位或側(cè)臥位，按照肺底向肺尖、外側(cè)向內(nèi)側(cè)的順序，依次用振動排痰儀為患者排痰，2次/d，上下午各1次，30 min/次，左右肺部各15 min。排痰儀的震動頻率和節(jié)律以患者不感覺疼痛為宜。

1.2.2 肺部超聲指導(dǎo)肺部體療方案： 先用飛利浦超聲機(jī)EPIQ5對患者雙肺進(jìn)行超聲評估。將胸部以胸骨角平面及人體中軸平面分為上下左右4個(gè)區(qū)，再以腋前線和腋后線為界將每個(gè)區(qū)再分為前、中、后3個(gè)區(qū)，共為12個(gè)區(qū)，按照順序掃查, 每個(gè)區(qū)為1個(gè)評分單位。本研究設(shè)定的肺損傷程度的超聲評分標(biāo)準(zhǔn)：0分，正常聲像圖；1分：除兩側(cè)側(cè)胸部最后一個(gè)肋間外，稀疏彗星尾征(在1個(gè)掃描切面內(nèi)彗星尾征的數(shù)目少于3個(gè))；2～4分：自前區(qū)肺野至后區(qū)肺野出現(xiàn)彌漫性彗星尾征(在1個(gè)掃描切面內(nèi)彗星尾征的數(shù)目多于3個(gè))；3～5分：自前區(qū)肺野至后區(qū)肺野出現(xiàn)實(shí)變區(qū)；僅后區(qū)出現(xiàn)液性無回聲區(qū)不加分，中區(qū)出現(xiàn)液性無回聲區(qū)加1分?；颊叱曉u分>3分的肺區(qū)用記號筆在體表做出標(biāo)記，在接下來的振動排痰治療中，將治療時(shí)間重新分布，0～3分的肺區(qū)振動排痰時(shí)間減少或不做，而將排痰時(shí)間增加到評分>3分的肺區(qū)進(jìn)行治療，但總的治療時(shí)間不變，仍然是上下午各1次，30 min/次，排痰儀的震動頻率和節(jié)律以患者不感覺疼痛為宜。在體位變換時(shí)，根據(jù)肺部超聲評估結(jié)果進(jìn)行體位引流。

1.3 觀察指標(biāo)

每日下午振動排痰治療結(jié)束后1 h，由ICU?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)測定患者的動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)，包括酸堿度(pH)、動脈血氧飽和度(SaO2)、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、碳酸氫根(HCO3ˉ)濃度，及肺功能指標(biāo)，包括第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)、第一秒用力呼氣容積/用力肺活量(FEV1/FVC)、最大呼氣流速(PEF)、殘氣量/肺總量(RV/TLC)。統(tǒng)計(jì)7 d平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組治療7 d血?dú)夥治鲋笜?biāo)均值比較

2組患者治療前pH、PaCO2、HCO3ˉ平均值均高于正常值，PaO2、SaO2平均值均低于正常值，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)治療后，2組pH、PaCO2、HCO3ˉ平均值較治療前均有下降，其中觀察組PaCO2、HCO3ˉ低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組PaO2、SaO2平均值較治療前均有上升，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

2.2 2組治療7 d肺功能有關(guān)指標(biāo)均值比較

2組治療前FEV1/FVC、PEF平均值均高于正常值，F(xiàn)EV1%、RV/TLC平均值均低于正常值。2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)治療后，2組FEV1/FVC、PEF平均值較治療前均有下降，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；2組FEV1%、RV/TLC平均值較治療前均有上升，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組肺功能指標(biāo)比較

3 討論

COPD是一組由慢性支氣管炎、肺氣腫引起的氣流阻塞，呈進(jìn)行性加重的慢性肺部疾病，在我國發(fā)病率高。由于反復(fù)的呼吸道炎癥，使氣道黏膜纖毛運(yùn)動減弱、功能降低[4]，導(dǎo)致呼吸道分泌物增多，通氣和換氣功能受損，嚴(yán)重影響著患者的身心健康和生活治療。肺部體療可以改善患者的呼吸功能，促進(jìn)痰液引流，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)[5]。常用的肺部體療的方法有運(yùn)動療法、呼吸功能鍛煉、體位引流、機(jī)械性排痰、翻身叩背、按需清理呼吸道分泌物、指導(dǎo)患者有效咳痰等[6-7]。

肺部超聲是一種評價(jià)肺部情況簡單、方便、快捷、準(zhǔn)確的檢查方法，指導(dǎo)性強(qiáng)，定位精確，對肺部各區(qū)域的監(jiān)測情況明顯優(yōu)于聽診和X線檢查，已在醫(yī)療的各個(gè)領(lǐng)域廣泛應(yīng)用。世界重癥超聲聯(lián)盟組織強(qiáng)調(diào)了肺部超聲對呼吸監(jiān)測的重要性及實(shí)用性[8]。重癥患者肺部病變多表現(xiàn)為肺部實(shí)變(肺部感染)、肺部間質(zhì)病變(肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺間質(zhì)纖維化)、胸腔積液、氣胸等[9-11]。肺部超聲具有操作易行、床旁無創(chuàng)、可重復(fù)、動態(tài)監(jiān)測等優(yōu)點(diǎn)，可以隨時(shí)評估病情變化、指導(dǎo)治療及協(xié)助判斷預(yù)后。在COPD患者的治療中，肺部體療尤其是胸部物理治療顯得尤為重要[12]。護(hù)士將肺部超聲作為一種床旁呼吸監(jiān)測的工具[13]，可以根據(jù)超聲圖像，對患者實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向性護(hù)理，進(jìn)行有效的胸部物理治療。本研究通過肺部超聲的介入，簡便、快捷、準(zhǔn)確地判斷患者肺部的情況，根據(jù)實(shí)情，實(shí)施有針對性的排痰治療，有利于患者肺部體療療效的提高和疾病的恢復(fù)，在治療7 d后，觀察組患者血?dú)夥治龊头喂δ芟嚓P(guān)指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。肺部超聲簡便易行，可操作性強(qiáng)，直接指導(dǎo)肺部體療，使治療措施有據(jù)可依，科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)。

綜上所述，肺部超聲的應(yīng)用，以其安全、便捷、有效、經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)可為肺部疾病的護(hù)理工作帶來極大的幫助，其應(yīng)用使臨床護(hù)士的肺部體療依據(jù)可視化、治療目標(biāo)指導(dǎo)精確化、肺部評估動態(tài)化，明顯提高了護(hù)理工作效率及治療效果。