李冬軍 李艷霞 胡月圓 張寶銀(通信作者)

101201北京市平谷區(qū)金海湖鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科1，北京

101201北京市平谷區(qū)金海湖鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心健康小屋2，北京

101201北京市平谷區(qū)金海湖鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心院部3，北京

慢性非傳染性疾病特別是高血壓、2型糖尿病，其主要損害是造成心、腦、腎等重要臟器損害，易造成傷殘，影響勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量，增加患者醫(yī)療費(fèi)用，加劇社區(qū)居民因病致貧、因病返貧，是基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心重點(diǎn)進(jìn)行管理的慢性病[1]。我中心實(shí)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，對(duì)高血壓、2型糖尿病低收入人群進(jìn)行強(qiáng)化健康管理。因此我們要探討針對(duì)此類人群有效控制患者血壓、血糖的管理方式，并探討出一套實(shí)用有效的管理模式，使得低收入慢病人群得到有效治療和管理，病情得到有效控制，最大限度減少并發(fā)癥發(fā)生、提高血壓和血糖達(dá)標(biāo)率。

資料與方法

金海湖鎮(zhèn)政府核實(shí)高血壓、2型糖尿病患者中的低收入人群，并確定其中高血壓48例，2型糖尿病8例，共計(jì)53例；其中男29例，女24例；均在自愿選擇家醫(yī)團(tuán)隊(duì)基礎(chǔ)上，簽訂家醫(yī)簽約服務(wù)合約文書。

入選標(biāo)準(zhǔn)：高血壓患者首診發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140 mmHg 和(或)舒張壓≥90 mmHg，建議在4周內(nèi)復(fù)查2次，非同日3次測(cè)量均達(dá)到上述診斷界值，即可診斷[2]；2型糖尿病患者糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L，或空腹血漿葡萄糖水平≥7.0 mmol/L，或OGTT 實(shí)驗(yàn)中2 h 血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L。

表1 管理前后患者血壓達(dá)標(biāo)率對(duì)比

表2 管理前后患者血糖達(dá)標(biāo)率對(duì)比

表3 管理后低收入人群與同期金海湖鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心血壓達(dá)標(biāo)率對(duì)比

表4 管理后低收入人群與同期金海湖鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心血糖達(dá)標(biāo)率對(duì)比

方法：對(duì)進(jìn)行管理高血壓、2型糖尿病中低收入人群進(jìn)行健康體檢：記錄患者病史、體征、血壓、血糖、一般情況、生活方式、并發(fā)癥、用藥等，并作出健康評(píng)估、健康指導(dǎo)。管理滿1年后，再次進(jìn)行慢性病健康體檢，并與1年前血壓血糖達(dá)標(biāo)率進(jìn)行對(duì)比，判斷達(dá)標(biāo)率是否提高；與同期金海湖鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高血壓和2型糖尿病健康管理數(shù)據(jù)——血壓、血糖達(dá)標(biāo)率對(duì)比，判斷達(dá)標(biāo)率是否提高。

管理達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：血壓：一般高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下；≥65歲老年高血壓患者血壓降至150/90 mmHg以下；如果能耐受可進(jìn)一步降至140/90 mmHg以下。血糖：一般糖尿病或慢性腎臟疾病患者血壓目標(biāo)可在140/90 mmHg基礎(chǔ)上再適當(dāng)降低；2型糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖＜7.0 mmol/L[3]。

觀察指標(biāo)：對(duì)比入組時(shí)和管理1年后低收入人群血壓血糖達(dá)標(biāo)率是否提高；與同期金海湖鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高血壓、2型糖尿病健康管理的血壓、血糖達(dá)標(biāo)率對(duì)比是否提高。

結(jié) 果

受訪人群基線數(shù)據(jù)：高血壓48例(90.57%)、2型糖尿病8例(15.09%)，共計(jì)53例；性別：男29例(54.72%)，女24例(45.28%)；年齡≥65歲42例(79.25%)，＜65歲其中男11例(20.75%)；并發(fā)癥：腦卒中15例(28.3%)、冠心病22例(41.51%)、高脂血癥25例(47.17%)、高尿酸血癥14例(26.41%)、慢性腎病1例(1.89%)。

管理前后患者血壓達(dá)標(biāo)率對(duì)比：1年強(qiáng)化健康管理后低收入人群中高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率大幅增高。見表1。

管理前后患者血糖達(dá)標(biāo)率對(duì)比：1年強(qiáng)化健康管理后低收入人群中2型糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)率也大幅增高。見表2。

管理后低收入人群與同期金海湖鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心血壓達(dá)標(biāo)率對(duì)比：低收入人群高血壓達(dá)標(biāo)率明顯高于同期金海湖鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。見表3。

管理后低收入人群與同期金海湖鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心血糖達(dá)標(biāo)率對(duì)比：低收入人群血糖達(dá)標(biāo)率明顯高于同期金海湖鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。見表4。

討 論

本研究不除外地域、人群局限性，但由結(jié)果仍然可以看出，通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員對(duì)高血壓、2型糖尿病中的低收入人群強(qiáng)化健康管理，即主動(dòng)進(jìn)行慢病隨訪管理，其結(jié)果明顯呈現(xiàn)：首先提高高血壓、2型糖尿病患者中低收入人群的血壓和血糖達(dá)標(biāo)率，其次是與同期金海湖鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高血壓、2型糖尿病患者血壓血糖達(dá)標(biāo)率進(jìn)行對(duì)比，也明顯提高。

基層社區(qū)衛(wèi)生工作是繁瑣而有意義，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員在提高自身業(yè)務(wù)水平的同時(shí)，通過社區(qū)門診、健康監(jiān)測(cè)、健康教育、健康咨詢、電話隨訪、入戶隨訪、老年人健康管理等多種形式，加強(qiáng)對(duì)高血壓、2型糖尿病中低收入人群的強(qiáng)化管理，提高其血壓血糖達(dá)標(biāo)率，使其得到有效治療和管理，病情得到有效控制，最大限度減少并發(fā)癥的發(fā)生、提高血壓和血糖達(dá)標(biāo)率、為家庭和社會(huì)減輕負(fù)擔(dān)、為低收入人群脫貧提供醫(yī)療幫助。