鄧惠玲 巫小梅 周丹 梁文青 周文 朱丹格 趙鳳喬

528400中山市博愛(ài)醫(yī)院1，廣東中山

528415中山市陳星海醫(yī)院2，廣東中山

新生兒鎖骨骨折是分娩過(guò)程中最常見(jiàn)的產(chǎn)傷性骨折[1]，陰道助產(chǎn)和肩難產(chǎn)是鎖骨骨折的主要危險(xiǎn)因素，雖大部分癥狀較輕，治療相對(duì)簡(jiǎn)單，預(yù)后良好，但由于新生兒無(wú)法進(jìn)行語(yǔ)言交流，加之體征不明顯，容易被漏診，也給新生兒父母帶來(lái)一定心理負(fù)擔(dān)，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。2016年3月-2019年3月收治新生兒鎖骨骨折患者30例，對(duì)臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2016年3月-2019年3月收治經(jīng)陰道分娩新生兒鎖骨骨折患兒30例，男17例，女13例；體重2.25～4.43 kg，平均3.5 kg，均為足月順產(chǎn)，剖宮產(chǎn)不在研究范圍內(nèi)。其中有高危因素21例(70%)，如體重過(guò)高、肩難產(chǎn)、急產(chǎn)等；合并臂叢神經(jīng)損傷3例(10%)，但也有發(fā)生在無(wú)高危因素的正常陰道助產(chǎn)9例(30%)。

結(jié) 果

新生兒產(chǎn)傷性鎖骨骨折高危因素及部位統(tǒng)計(jì)，見(jiàn)表1。

各骨折部位臨床表現(xiàn)：鎖骨骨折發(fā)生在兩側(cè)的機(jī)會(huì)相似，多為單側(cè)性，多發(fā)生在鎖骨中央(見(jiàn)圖1、2、3)，其次是中外1/3 處(見(jiàn)圖4、5、6)，可為橫斷性骨折也可為青枝骨折，癥狀不明顯者如不認(rèn)真檢查或無(wú)X線協(xié)助診斷常被忽略。表現(xiàn)為患兒上臂活動(dòng)減少或被動(dòng)活動(dòng)時(shí)哭鬧，鎖骨骨折局部腫脹、壓痛、擁抱反射消失。30例鎖骨骨折中有25例為助產(chǎn)人員操作中感覺(jué)異常或出生后24 h內(nèi)查體診斷，其余5例均為新生兒因病理性原因轉(zhuǎn)兒科行X線合并診斷發(fā)現(xiàn)，30例全部為X線檢查確診，X線檢查青枝骨折28例，錯(cuò)位2例。

治療及預(yù)后：鎖骨骨折是新生兒產(chǎn)傷中預(yù)后最好的，無(wú)須特殊治療，護(hù)理上需要安慰患者父母使其放心并輕柔操作，對(duì)于無(wú)移位骨折通常采取非手術(shù)方法，包括冰敷、肩頸吊帶支撐，可給予鎮(zhèn)痛藥來(lái)減輕疼痛，可給予患兒患側(cè)手臂穿一件長(zhǎng)袖衣服，使其肘關(guān)節(jié)屈曲90°并固定于胸部。1周后形成骨痂，2周后可愈合。30例鎖骨骨折新生兒由于診斷治療及時(shí)，所有患兒出生14～21 d X線復(fù)查見(jiàn)大量骨痂生長(zhǎng)(見(jiàn)圖6)，均康復(fù)，無(wú)一例出現(xiàn)并發(fā)癥。對(duì)患肢活動(dòng)應(yīng)盡量限制，避免也不要過(guò)度前屈、外展及后伸，家長(zhǎng)確保在3周內(nèi)避免牽動(dòng)患側(cè)上肢，在抱患兒時(shí)不要從患側(cè)腋下用力。住院期間加強(qiáng)宣教，準(zhǔn)確告知恢復(fù)期注意事項(xiàng)，同時(shí)給予心理護(hù)理，消除家屬的恐懼及顧慮，取得其理解配合。見(jiàn)圖1～6。

表1 新生兒產(chǎn)傷性鎖骨骨折高危因素及部位統(tǒng)計(jì)(n)

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

圖6

討 論

新生兒鎖骨骨折在產(chǎn)科接產(chǎn)中是較常見(jiàn)的新生兒產(chǎn)傷一種，其發(fā)生率與助產(chǎn)技術(shù)、母體(骨盆因素、產(chǎn)力)、胎兒因素(體重)極為密切。本文主要探討具有高危因素的分娩如何預(yù)防及減少鎖骨骨折的發(fā)生。

新生兒鎖骨骨折的高危因素：①胎兒因素：新生兒鎖骨骨折發(fā)生部位與其解剖生理特點(diǎn)有關(guān)[2]，中外1/3 交界部相對(duì)較細(xì)，且新生兒骨質(zhì)含礦物質(zhì)少、強(qiáng)度低，易發(fā)生骨折。此外，高出生體重胎兒體重＞4 000 g、身高超過(guò)52 cm 的更為明顯，易發(fā)生肩難產(chǎn)；扁平型、狹窄骨盆頭盆不稱所致肩難產(chǎn)是引起鎖骨骨折損傷的重要因素。②產(chǎn)婦因素：陰道分娩困難，陰道助產(chǎn)和肩難產(chǎn)；扁平型、狹窄骨盆頭盆不稱所致肩難產(chǎn)是引起鎖骨骨折損傷的重要因素。母親初次生育年齡大，接產(chǎn)時(shí)未完全按照分娩機(jī)轉(zhuǎn)娩出，胎頭娩出后急于娩胎肩，使胎兒肩部擠向骨盆的恥骨聯(lián)合處而發(fā)生骨折，如表1所示。③醫(yī)源性因素：接產(chǎn)過(guò)程中，胎頭娩出后急于娩肩，沒(méi)有等待有效宮縮，過(guò)度牽引胎兒頸部，前肩未充分娩出就過(guò)早抬后肩，受力過(guò)度造成骨折；急產(chǎn)，胎兒娩出骨盆出口時(shí)兩肩劇烈向內(nèi)壓造成骨折。此外，少數(shù)病例也可發(fā)生在自然分娩或剖宮產(chǎn)中。

新生兒鎖骨骨折的防治對(duì)策：①產(chǎn)前：宣教方面，做好適齡青年優(yōu)生優(yōu)育的健康宣教，鼓勵(lì)適育年齡生育，避免高齡初產(chǎn)。產(chǎn)前做好充分孕期體重管理，避免母體體重增幅過(guò)大。尤其是經(jīng)產(chǎn)婦，避免妊娠前體重或妊娠期體重大于首次肩難產(chǎn)妊娠。技術(shù)方面，由于新生兒鎖骨骨折與助產(chǎn)手法不當(dāng)密切相關(guān)，所以加強(qiáng)助產(chǎn)士專業(yè)技能培訓(xùn)、不斷提高接生技術(shù)可有效預(yù)防新生兒鎖骨骨折的發(fā)生[3]。針對(duì)前述高危因素，正確評(píng)估產(chǎn)道，特別是骶尾骨因素、胎兒大小等，調(diào)節(jié)有效的宮縮。嚴(yán)格掌握縮宮素使用的指征及應(yīng)用的方法，避免宮縮過(guò)強(qiáng)、產(chǎn)程過(guò)快，重視對(duì)難產(chǎn)的處理。②產(chǎn)時(shí)：針對(duì)上述醫(yī)源性因素，應(yīng)做到及時(shí)識(shí)別陰道難產(chǎn)、高出生體重、產(chǎn)力異常等高危因素，進(jìn)入產(chǎn)程后，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，嚴(yán)格掌握縮宮素使用指征及應(yīng)用方法，避免宮縮過(guò)強(qiáng)、產(chǎn)程過(guò)快致急產(chǎn)的發(fā)生，此外要避免第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。產(chǎn)程中早期識(shí)別肩難產(chǎn)預(yù)警征象，充分做好人力準(zhǔn)備(產(chǎn)科醫(yī)生守產(chǎn)，兒科醫(yī)生守產(chǎn)，增加臺(tái)下助產(chǎn)人員)，物品準(zhǔn)備(產(chǎn)婦急救用品：重點(diǎn)的預(yù)防產(chǎn)后出血急救車、新生兒急救車)，對(duì)實(shí)施陰道助產(chǎn)者，接產(chǎn)人員應(yīng)及時(shí)做好充分評(píng)估，提前做好預(yù)警方案，必要時(shí)請(qǐng)示上級(jí)助產(chǎn)護(hù)理組長(zhǎng)到場(chǎng)守產(chǎn)。胎頭娩出后，助產(chǎn)者及時(shí)擠壓新生兒口鼻分泌物，等待下次宮縮時(shí)才協(xié)助娩出胎肩，協(xié)助胎兒外旋轉(zhuǎn)，使雙肩徑與骨盆出口前后徑一致，輕牽引胎兒頸部，幫助充分暴露肩峰或前臂下1/3處時(shí)，方可娩出后肩，此時(shí)右手適度保護(hù)外陰，待雙肩娩出后，方可松開保會(huì)陰的右手。產(chǎn)程中，產(chǎn)婦恥骨弓過(guò)低，第二產(chǎn)程宮縮強(qiáng)度中，可以充分利用產(chǎn)婦骨盆出口后三角娩出胎兒，適當(dāng)調(diào)整產(chǎn)床位置至前傾位，床頭抬高45°，指導(dǎo)用力時(shí)引導(dǎo)產(chǎn)婦雙手抱大腿，雙腿屈曲貼近腹部，同時(shí)引導(dǎo)產(chǎn)婦適當(dāng)用力牽引胎頭，娩出前肩；接產(chǎn)前應(yīng)做好充分的會(huì)陰條件評(píng)估，行陰部神經(jīng)阻滯麻醉，適時(shí)側(cè)切增大陰道操作空間，防止肩難產(chǎn)發(fā)生，以減少新生兒鎖骨骨折發(fā)生。應(yīng)警惕發(fā)生肩難產(chǎn)，一旦發(fā)生應(yīng)立即啟動(dòng)HELLPER 肩難產(chǎn)處理程序，采取屈大腿法，縮小脊柱彎曲度和骨盆傾斜度，合理分工，1人保護(hù)會(huì)陰、1人娩肩、1人在產(chǎn)婦恥骨上方觸到胎兒前肩部位向下后加壓，同時(shí)使用娩肩技巧的方法，指導(dǎo)產(chǎn)婦用腹壓，充分利用后矢狀徑娩出前肩。對(duì)持續(xù)性枕橫位、橫后位行徒手旋轉(zhuǎn)胎頭的同時(shí)，助手在腹部幫助胎體緩慢復(fù)位。③診斷方法：凡有高危因素且分娩過(guò)程中可能存在損傷環(huán)節(jié)的新生兒，注意觀察嬰兒上肢活動(dòng)是否受限、擁抱反射是否消失[5]，輕壓患處新生兒是否因疼痛啼哭等進(jìn)行綜合分析判斷。此外，常規(guī)的鎖骨觸診可協(xié)助早期發(fā)現(xiàn)新生兒鎖骨骨折：對(duì)比雙側(cè)觸摸鎖骨形態(tài)，體會(huì)骨擦感[6]，特別是中外1/3段[7]，對(duì)疑似病例及時(shí)行X線檢查協(xié)診，對(duì)確診病例作遠(yuǎn)期隨診。

綜上所述，新生兒鎖骨骨折是產(chǎn)傷性骨折中最常見(jiàn)的一種，提高助產(chǎn)技術(shù)可進(jìn)一步降低新生兒鎖骨骨折發(fā)生率，確保醫(yī)療護(hù)理安全，降低產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。