221000徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇徐州

兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)是指妊娠28周后胎盤(pán)附著于子宮瘢痕位置，常伴有胎盤(pán)植入，是妊娠期常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，多見(jiàn)于經(jīng)產(chǎn)婦[1]。兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)是孕婦妊娠晚期出血的主要誘發(fā)因素，有10%的患者出血量達(dá)到1 000 mL以上，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡[2]。因此，尋找有效手段治療兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)，對(duì)改善母嬰結(jié)局具有重要意義。隨著近年來(lái)介入手術(shù)被廣泛應(yīng)用到產(chǎn)科中，髂內(nèi)動(dòng)脈球囊臨時(shí)封堵術(shù)成為治療兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的主要手段[3]。因此，本研究探討髂內(nèi)動(dòng)脈球囊臨時(shí)封堵術(shù)在兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL) 輸入RBC量(U) 住院時(shí)間(d)試驗(yàn)組 30 113.27±29.39 117.58±14.76 3.72±1.78 6.01±0.44對(duì)照組 30 132.58±34.72 145.60±27.33 6.65±2.54 6.89±0.52 t 2.325 4.941 5.174 7.076 P 0.024 0.000 0.000 0.000

資料與方法

2015年1月-2018年12月收治兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)患者60例，按不同治療方法分為兩組各30例。試驗(yàn)組年齡22～37歲，平均(29.17±3.11)歲；孕周34～39周，平均(36.72±2.10)周；孕次1～5次，平均(2.57±0.42)次。對(duì)照組年齡21～38歲，平均(29.23±2.89)歲；孕周33～39周，平均(36.77±2.36)周；孕次1～5次，平均(2.60±0.38)次。本研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)彩超或MRI檢查確診，符合第七版《婦產(chǎn)科學(xué)》中兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②既往剖宮產(chǎn)史；③均簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①多胎妊娠；②合并妊娠并發(fā)癥；③合并肝腎功能異常；④合并嚴(yán)重心腦血管疾?。虎菽δ墚惓?。

方法：①試驗(yàn)組在行剖宮產(chǎn)術(shù)前實(shí)施髂內(nèi)動(dòng)脈球囊臨時(shí)封堵術(shù)：常規(guī)消毒鋪巾，局麻后采用Seldinger 技術(shù)穿刺雙側(cè)股動(dòng)脈，置入6 F動(dòng)脈鞘管，沿動(dòng)脈鞘管置入0.035寸導(dǎo)絲，造影測(cè)量髂內(nèi)動(dòng)脈直徑后選擇適宜的直徑球囊，經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)將球囊導(dǎo)管置入雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，造影確定其頭端位于雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈開(kāi)口稍上方，推注2 mL 稀釋對(duì)比劑充盈髂內(nèi)動(dòng)脈球囊，造影觀察髂內(nèi)動(dòng)脈血流封堵效果良好，抽空球囊內(nèi)對(duì)比劑以恢復(fù)血流，固定球囊導(dǎo)管與鞘管。將患者推入手術(shù)室進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)，患者行靜脈吸入復(fù)合麻醉，開(kāi)腹后評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中視情況適時(shí)排空或者充盈球囊止血，如術(shù)后2 h無(wú)出血現(xiàn)象則拔除動(dòng)脈鞘管及球囊導(dǎo)管，若出血較多時(shí)需行DAS 引導(dǎo)下子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。②對(duì)照組患者接受剖宮產(chǎn)術(shù)治療，除髂內(nèi)動(dòng)脈球囊臨時(shí)封堵術(shù)外其余方法同上。

觀察指標(biāo)：記錄比較兩組患者剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸入RBC量、住院時(shí)間、進(jìn)入ICU、子宮切除率及并發(fā)癥率，比較兩組新生兒窒息率、Apgar評(píng)分、出生體重。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 25.0 軟件處理；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者手術(shù)情況比較：試驗(yàn)組剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，術(shù)中出血量及輸入RBC量顯著少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

兩組患者進(jìn)入ICU、子宮切除及并發(fā)癥率比較：試驗(yàn)組進(jìn)入ICU率、子宮切除率、并發(fā)癥發(fā)生率均顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

兩組新生兒結(jié)局比較：試驗(yàn)組新生兒窒息率顯著少于對(duì)照組，Apgar評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組新生兒出生體重比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者進(jìn)入ICU、子宮切除及并發(fā)癥率比較[n(%)]

表3 兩組新生兒結(jié)局比較(±s)

表3 兩組新生兒結(jié)局比較(±s)

組別 n 出生體重(kg) Apgar評(píng)分(分) 新生兒窒息率[n(%)]試驗(yàn)組 30 2.34±0.51 8.92±0.51 1(3.33)對(duì)照組 30 2.39±0.55 7.22±0.47 4(13.33)t 0.365 13.426 6.547 P 0.716 0.000 0.010

討 論

研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)史是誘發(fā)兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的主要原因。剖宮產(chǎn)術(shù)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷，若切口瘢痕愈合不良，絨毛及胎盤(pán)容易侵入瘢痕處肌層及漿膜層，甚至穿出漿膜層侵入鄰近器官，從而造成兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)，并伴隨胎盤(pán)植入，再次剖宮產(chǎn)時(shí)會(huì)損傷周?chē)M織及血管，引起大出血，危及患者生命[5-7]。髂內(nèi)動(dòng)脈球囊臨時(shí)封堵術(shù)是目前國(guó)內(nèi)外治療前置胎盤(pán)出血的重要手段，通過(guò)數(shù)字減影血管造影設(shè)備及血管介入技術(shù)將球囊準(zhǔn)確置入到髂內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)，以通過(guò)擴(kuò)張球囊來(lái)阻斷盆腔血流[8-10]。

本研究通過(guò)回顧性分析在剖宮產(chǎn)術(shù)前運(yùn)用髂內(nèi)動(dòng)脈球囊臨時(shí)封堵術(shù)與未運(yùn)用兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的臨床資料，發(fā)現(xiàn)運(yùn)用髂內(nèi)動(dòng)脈球囊臨時(shí)封堵術(shù)的試驗(yàn)組在剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量、輸血量更少，手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)后住院時(shí)間也明顯更短；分析原因在于用髂內(nèi)動(dòng)脈球囊臨時(shí)封堵術(shù)能夠在胎兒娩出后立即擴(kuò)張球囊以阻斷盆腔血流，從而避免胎兒娩出或者剝離胎盤(pán)時(shí)出現(xiàn)大出血，同時(shí)減緩術(shù)中出血速度，手術(shù)視野清晰，且有利于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，改善手術(shù)條件[11-12]。同時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)運(yùn)用髂內(nèi)動(dòng)脈球囊臨時(shí)封堵術(shù)能夠減少患者子宮切除率，減少患者進(jìn)入ICU 率及減少并發(fā)癥發(fā)生，新生兒窒息率明顯降低，Apgar 評(píng)分明顯更高，新生兒結(jié)局有效改善。這主要是因?yàn)樵撔g(shù)式能夠準(zhǔn)確定位球囊，在剖宮產(chǎn)術(shù)中擴(kuò)張減緩血流速度，避免因?yàn)槌鲅獩坝炕蛘咝g(shù)野不清而誤傷周?chē)M織、臟器，并能夠提高患者保留子宮和生育功能的機(jī)會(huì)，減少子宮切除率[13-15]。

結(jié)合病例，我們將髂內(nèi)動(dòng)脈球囊臨時(shí)封堵術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)總結(jié)如下：①根據(jù)造影測(cè)量髂內(nèi)動(dòng)脈以選擇適宜直徑的球囊；②球囊導(dǎo)管內(nèi)嚴(yán)禁進(jìn)入氣體；③需控制好封堵時(shí)間，單次封堵時(shí)間不能超過(guò)60 min，如果手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)需每封堵60 min后開(kāi)放10 min；④術(shù)后視情況使用低分子肝素以避免發(fā)生血栓；⑤拔除脈鞘管及球囊導(dǎo)管時(shí)需壓迫穿刺點(diǎn)15 min，且穿刺肢體需制動(dòng)8 h，臥床24 h。

綜上所述，髂內(nèi)動(dòng)脈球囊臨時(shí)封堵術(shù)有利于提高兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)患者的剖宮產(chǎn)術(shù)安全性，改善分娩結(jié)局，保障母嬰安全，是治療兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的有效手段。