程建蘇 李?lèi)?ài)霞(通信作者) 于鐵生 王永彬 秦玉煥 賈彥迅

053000河北省故城縣醫(yī)院，河北衡水

050031河北省兒童醫(yī)院心理行為科，河北石家莊

呼吸康復(fù)技術(shù)是以患者健康狀態(tài)的綜合評(píng)估為基礎(chǔ)，以預(yù)防各種導(dǎo)致和(或)加重呼吸系統(tǒng)癥狀的誘因，或以改善呼吸系統(tǒng)癥狀為目標(biāo)，所確定的個(gè)體化非藥物綜合治療措施，包括運(yùn)動(dòng)、心理教育、宣教、消除誘因等。呼吸康復(fù)對(duì)象包括各種可能導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)癥狀的病理狀態(tài)，如呼吸衰竭、心功能不全、神經(jīng)脊髓疾病、運(yùn)動(dòng)受限、誤吸、慢性氣道疾病、心理障礙和圍手術(shù)期等[1]，通過(guò)呼吸訓(xùn)練可以有效提升個(gè)體日常生活能力[2]。重度顱腦損傷患者意識(shí)差，長(zhǎng)期臥床、吞咽障礙均可加重肺部感染、營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。呼吸康復(fù)技術(shù)的介入為重度顱腦損傷患者減輕肺部感染、改善肺通氣，加快拔除氣管套管和胃管并改善營(yíng)養(yǎng)不良起到了至關(guān)重要的作用。

對(duì)象與方法

研究對(duì)象：選取2015年1月-2018年12月入院的病人，將患者按入院順序隨機(jī)抽樣，分為對(duì)照組(n=100)和觀察組(n=100)。觀察組男69例，女31例，年齡(40.50±9.94)歲，住院時(shí)間(29.49±4.65)天；對(duì)照組男69例，女31例，年齡(40.93±9.97)歲，住院時(shí)間(29.42±6.60)天。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

入組標(biāo)準(zhǔn)：2015年1月-2018年12月入院時(shí)格拉斯哥評(píng)分8分以下，現(xiàn)意識(shí)清楚、行氣管切開(kāi)、留置胃管且生命體征平穩(wěn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患者不配合、肋骨骨折、惡性腫瘤、嚴(yán)重的心臟病及其他肺部疾病等。兩組年齡、性別、病程等資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬均已簽訂知情同意書(shū)。

方法：入選患者建立檔案，評(píng)估記錄，對(duì)照組常規(guī)采用降顱壓藥物輸液、翻身叩背預(yù)防肺部感染、肢體運(yùn)動(dòng)康復(fù)等治療手段；觀察組在對(duì)照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上增加呼吸康復(fù)訓(xùn)練。

觀察組方法：每天呼吸康復(fù)訓(xùn)練一次，時(shí)間45分鐘。具體方法：第一步，首先患者取仰臥位，以最大舒適度為準(zhǔn)，治療師站在患者一側(cè)，將患者肋間肌沿肋緣逐條松動(dòng)；第二步，兩人操作，家屬配合治療師協(xié)助患者雙上肢肩關(guān)節(jié)做屈曲動(dòng)作20次，注意操作者兩人同步(若家屬不能完成此動(dòng)作，需要請(qǐng)另一治療師協(xié)助)，患者肩關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練在可活動(dòng)范圍內(nèi)完成，切不可造成二次傷殘，以患者舒適為準(zhǔn)；第三步，治療師雙手放在患者下部胸廓的肋間肌上，在患者呼氣時(shí)向胸廓下方或內(nèi)下方牽張，輔助患者呼氣最初幾次，注意患者的呼吸節(jié)奏和胸廓的運(yùn)動(dòng)[3]，共做20次；第四步，于患者吸氣時(shí)在患者腹直肌上加壓，以僅能克服患者腹部隆起的阻力為宜，共做20次。隨著呼吸康復(fù)技術(shù)的應(yīng)用，待逐漸能聽(tīng)見(jiàn)痰鳴聲，用加壓氧流量5 L/min的氧氣鼻導(dǎo)管插入患者氣管套管內(nèi)6～8 cm刺激患者氣管，幫助患者咳出痰液。休息5分鐘，待患者呼吸逐漸平穩(wěn)后給患者進(jìn)食，要求食物黏稠、顆粒細(xì)而且均勻的木糖醇黑芝麻糊，一勺量3～5 mL，同時(shí)觀察患者喉上抬的時(shí)間、有無(wú)嗆咳、聽(tīng)吞咽的聲音，如果患者喉上抬功能不佳，治療師可用拇指輕按喉結(jié)上方約3 cm 的地方給予刺激，待吞咽啟動(dòng)時(shí)給予一定的力量推喉結(jié)幫助吞咽。根據(jù)患者吞咽能力、有無(wú)嗆咳決定進(jìn)食量，總量不超過(guò)100 mL。在患者不再進(jìn)食時(shí)，給患者重復(fù)以上呼吸康復(fù)訓(xùn)練手法。在做手法康復(fù)訓(xùn)練時(shí)注意患者的反應(yīng)及氣道是否有帶色的食物咳出，完成訓(xùn)練后再次吸痰，以防食物誤吸。

經(jīng)過(guò)10～15 天的訓(xùn)練，觀察到患者痰液明顯減少，一次進(jìn)食量100 mL 食物，說(shuō)明已達(dá)拔管標(biāo)準(zhǔn)[4]，可給患者試拔管，一般從閉管1/3 開(kāi)始，然后閉管1/2→2/3→完全關(guān)閉氣管套管四步，完成氣管拔管全過(guò)程，共需8 天時(shí)間，閉管期間一直做呼吸康復(fù)訓(xùn)練，堅(jiān)持經(jīng)口進(jìn)食。成功拔管標(biāo)準(zhǔn)為患者無(wú)肺部感染，無(wú)再次氣管切開(kāi)或氣管插管[5]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)結(jié)果P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

觀察組治療前、治療后肺部感染率分別為86%、16%，對(duì)照組治療前、治療后肺部感染率分別為88%、48%，兩組患者肺部感染率差異明顯(P＜0.01)，觀察組肺部感染率明顯降低。

兩組拔除氣管套管例數(shù)比較：觀察組15 天、30天拔除套管數(shù)分別為36、52，對(duì)照組15天、30天拔除套管數(shù)分別為58、83，拔除氣管套管數(shù)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表1 兩組患者洼田飲水試驗(yàn)比較

兩組患者洼田飲水試驗(yàn)比較：治療前兩組患者評(píng)定分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療30天后，兩組患者吞咽障礙均有改善，但差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。詳見(jiàn)表1。

兩組治療后與治療前比較均P＜0.01，治療組治療后與對(duì)照組治療后比較P＜0.01。

討 論

重度顱腦損傷患者癥狀復(fù)雜，對(duì)治療和護(hù)理要求皆非常高。此類(lèi)患者肺部護(hù)理與康復(fù)、皮膚管理、進(jìn)食吞咽障礙的康復(fù)尤為重要。因?yàn)殚L(zhǎng)期臥床呼吸肌力量變?nèi)?，呼吸運(yùn)動(dòng)幅度減小，再加上意識(shí)差，咳嗽反射不良，必然會(huì)增加肺部感染的發(fā)生率。呼吸運(yùn)動(dòng)相關(guān)的肌肉、關(guān)節(jié)隨著病程的延長(zhǎng)也會(huì)受損，發(fā)生攣縮，如果未能及時(shí)采取相應(yīng)措施，會(huì)造成惡性循環(huán)，恢復(fù)功能的概率渺茫。所以在患者生命體征平穩(wěn)的情況下，肺康復(fù)介入越早，并發(fā)癥越少，同時(shí)激發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性[6]，患者的整體功能恢復(fù)與療效越好。

腦卒中急性期患者吞咽障礙發(fā)生率為42%～67%，其中約50%的患者發(fā)生誤吸，腦卒中后，患者的呼吸肌功能降低，以至于對(duì)咳嗽功能產(chǎn)生不利影響，而咳嗽功能的損害會(huì)增加肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]，約1/3 的患者發(fā)展至肺炎。通過(guò)吞咽功能訓(xùn)練改善吞咽功能，防止堆積的唾液墜入呼吸道。通過(guò)呼吸康復(fù)訓(xùn)練放松肋間肌、擠壓胸廓、增加膈肌運(yùn)動(dòng)，更有利于痰液的排出，預(yù)防和治療肺部感染，增強(qiáng)呼吸運(yùn)動(dòng)功能，為拔除氣管套管提供了可能。

重度顱腦損傷患者因?yàn)椴∏槲Ｖ兀〕袒謴?fù)時(shí)間長(zhǎng)，或者因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因不能長(zhǎng)時(shí)間住院治療，患者觀察治療僅30天的時(shí)間，更長(zhǎng)時(shí)間的康復(fù)效果及出院帶管患者的康復(fù)需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，早期對(duì)顱腦損傷后氣管切開(kāi)患者進(jìn)行呼吸康復(fù)訓(xùn)練可以有效降低肺部感染，縮短了拔除氣管與胃管時(shí)間，促進(jìn)了患者吞咽功能的恢復(fù)，同時(shí)也縮短了患者的康復(fù)療程，減輕了家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得推廣。