416000吉首大學(xué)第一附屬醫(yī)院(湘西土家族苗族自治州人民醫(yī)院)，湖南吉首

支氣管鏡檢查目前是呼吸系統(tǒng)疾病的臨床治療與臨床診斷的重要手段之一，已廣泛運(yùn)用于臨床，在氣管以及肺部疾病的診斷與治療上有著堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。目前國(guó)內(nèi)傳統(tǒng)的麻醉方式，為用2%利多卡因進(jìn)行局部黏膜表面麻醉[1-2]，以減少氣管鏡置入的不適感，而隨著技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，現(xiàn)臨床可供選用的麻醉方式有局部麻醉、復(fù)合鎮(zhèn)靜以及全身麻醉。雖然局部麻醉簡(jiǎn)便、易行，但是支氣管鏡勢(shì)必會(huì)造成患者的嚴(yán)重咳嗽、支氣管痙攣、心理緊張、精神躁動(dòng)等癥狀[3-4]。現(xiàn)階段右美托咪啶、芬太尼、丙泊酚等麻醉藥物在無(wú)痛氣管鏡中應(yīng)用日益廣泛。本研究旨在對(duì)比右美托咪定聯(lián)合丙泊酚、芬太尼與單用丙泊酚在無(wú)痛氣管鏡檢查中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2016年12月-2017年12月收治進(jìn)行氣管鏡檢查患者100例，排除經(jīng)心電圖、肺功能檢查提示嚴(yán)重心肺功能不全、呼吸系統(tǒng)重大疾病，其他系統(tǒng)重大疾病者及精神疾病患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。根據(jù)患者麻醉方法不同，將其分為無(wú)痛氣管鏡組(右美托咪定聯(lián)合丙泊酚)60例，男40例，女20例；年齡25～80歲，平均(62.52±5.1)歲；平均體重(63.23±4.8)kg。對(duì)照組為丙泊酚組40例，男20例，女20例；年齡30～78歲，平均(60.5±6.2)歲；平均體重(62.3±5.21)kg。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

方法：兩組麻醉前均需常規(guī)禁食、禁飲8 h，所有患者進(jìn)入氣管鏡室后，立即建立靜脈通路，連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、血氧飽和度。無(wú)痛氣管鏡組予以丙泊酚、右美托嘧啶復(fù)合芬太尼麻醉。起初予以靜脈注射0.5 μg/kg右美托咪定，之后靜脈注射芬太尼50 μg/kg，再行TCI 泵入丙泊酚。對(duì)照組實(shí)行丙泊酚麻醉，劑量為2.5 mg/kg。

觀察臨床指標(biāo)：在麻醉前入室時(shí)(T1)、抵達(dá)聲門時(shí)(T2)，檢查結(jié)束時(shí)(T3)。用本院多功能檢測(cè)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)兩組患者的心率、血氧飽和度以及收縮壓、舒張壓的變化。分別記錄兩組麻醉效果，比較兩組鎮(zhèn)痛維持時(shí)間，麻醉起效時(shí)間及患者依從性。檢測(cè)患者蘇醒的時(shí)間、steward 蘇醒評(píng)分、不良記憶以及不良反應(yīng)的發(fā)生率。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組麻醉前后兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較，見表1。

T0時(shí)刻兩組患者收縮壓、舒張壓、心率、血氧飽和度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。T1時(shí)無(wú)痛氣管鏡組收縮壓、舒張壓、心率、血氧飽和度均無(wú)明顯波動(dòng)，然而對(duì)照組的收縮壓、舒張壓、心率均有升高，而血氧飽和度明顯減低。兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。T2時(shí)無(wú)痛氣管鏡組舒張壓、收縮壓有降低，心率偏快，血氧飽和度降低。對(duì)照組患者舒張壓、收縮壓、血氧飽和度、心率相關(guān)指標(biāo)較檢查前無(wú)明顯波動(dòng)，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

兩組患者麻醉效果比較：無(wú)痛氣管鏡組鎮(zhèn)痛維持時(shí)間較對(duì)照組明顯延長(zhǎng)，起效時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

兩組患者麻醉效果評(píng)分、Steward 評(píng)分、蘇醒時(shí)間以及不良記憶發(fā)生率的比較：無(wú)痛氣管鏡蘇醒時(shí)間、蘇醒評(píng)分、不良記憶發(fā)生率均比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較：麻醉后無(wú)痛支氣管鏡組藥物不良反應(yīng)總發(fā)生率為32.83%，較對(duì)照組的45.49%明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表1 兩組麻醉前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組麻醉前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

組別 n時(shí)間 SBP(mmHg) DBP(mmHg) HR(次/min) SpO2(×10-2)無(wú)痛氣管鏡組 60 T0 136.43±13.38 77.78±7.12 82.27±9.01 99.59±0.20 T1 128.32±8.85 67.32±7.01 76.37±6.88 95.32±0.43 T2 116.63±11.54 64.55±7.35 90.09±8.99 92.67±0.51對(duì)照組 40 T0 124.45±12.32 76.62±7.81 82.16±9.07 99.56±0.32 T1 148.65±8.38 82.22±6.09 91.05±7.04 90.56±0.53 T2 121.11±8.09 62.28±7.01 72.87±7.21 91.34±0.53

表2 兩組患者麻醉效果比較(±s)

表2 兩組患者麻醉效果比較(±s)

組別 n 起效時(shí)間(s) 鎮(zhèn)痛維持時(shí)間(min)無(wú)痛氣管鏡組 60 17.52±3.86 31.88±6.31對(duì)照組 40 41.87±6.09 23.44±3.45

表3 兩組麻醉效果、Steward評(píng)分以及蘇醒時(shí)間、不良記憶發(fā)生率比較(±s)

表3 兩組麻醉效果、Steward評(píng)分以及蘇醒時(shí)間、不良記憶發(fā)生率比較(±s)

組別 麻醉效果評(píng)分(分) 蘇醒時(shí)間(min) Steward評(píng)分 不良記憶[n(%)]無(wú)痛氣管鏡組 1.78±0.87 14.09±1.8 4.6±1.3 4(7)對(duì)照組 1.67±0.89 12.11±2.63 3.8±1.5 12(23)

表4 兩組患者麻醉后不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

討 論

右美托咪啶是一種新型支氣管鏡檢查的鎮(zhèn)靜藥物，具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、減輕氣道應(yīng)激反應(yīng)的作用[5-6]。研究報(bào)道右美托咪啶聯(lián)合局麻藥用于清醒狀態(tài)下氣管插管，較好地抑制氣管內(nèi)插管引起的氣道反射與心血管反應(yīng)。右美托咪啶在對(duì)保留患者自主呼吸方面優(yōu)于舒芬太尼。本研究參照相關(guān)文獻(xiàn)，選擇右美托咪啶負(fù)荷劑量為1 μg/kg，之后以0.5 μ g/(kg·h)的速率持續(xù)泵注。有研究表明，右美托咪啶作用于腦干藍(lán)斑核α2受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠作用，容易被喚醒，不增加阿片內(nèi)藥物的呼吸抑制作用。右美托咪定聯(lián)合芬太尼可發(fā)生藥理協(xié)同作用，增加睡眠有效性。同時(shí)右美托咪啶不具有劑量依賴性，具有封頂效應(yīng)，它的呼吸抑制作用更小，使用更安全，可減少阿片類藥物的消耗[7]。

丙泊酚是一種新型靜脈麻醉藥物，具有起效快、作用時(shí)間短、蘇醒迅速、鎮(zhèn)靜的作用，但丙泊酚的鎮(zhèn)痛作用較弱，不能單獨(dú)作為麻醉藥物使用。芬太尼鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)，與丙泊酚合用可降低交感神經(jīng)活性。隨著麻醉技術(shù)的迅速發(fā)展，聯(lián)合應(yīng)用麻醉藥物在臨床中日益普及。右美托咪啶聯(lián)合芬太尼達(dá)到了理想的麻醉效果，無(wú)呼吸抑制，并且可以減少麻醉藥物的總用量。芬太尼為阿片受體激動(dòng)劑，屬于強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，起效迅速，作用時(shí)間短，控制性良好。本研究與近期研究表明的右美托咪啶聯(lián)合瑞芬太尼在保留呼吸的清醒氣管插管中血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定該結(jié)論相符[8]。

本研究結(jié)果顯示與T0時(shí)間段相比，兩組T1時(shí)間段的血壓、心率、氧飽和度顯著下降，單一組血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)較無(wú)痛氣管鏡組降低更顯著。而無(wú)痛氣管鏡組T2時(shí)間段的相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化不明顯，單一組對(duì)應(yīng)指標(biāo)顯著降低，初步研究表明，在無(wú)痛氣管鏡檢查過(guò)程中聯(lián)合麻醉藥物對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)無(wú)顯著影響及改變，與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致[9]。另外，本研究結(jié)果顯示，無(wú)痛氣管鏡組起效時(shí)間及氣管鏡檢查時(shí)間較單一組明顯縮短，鎮(zhèn)痛時(shí)間維持較長(zhǎng)，并且無(wú)痛氣管鏡組的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于單一組，更進(jìn)一步證實(shí)了聯(lián)合藥物麻醉較優(yōu)越于單一藥物麻醉的方案，與既往報(bào)道結(jié)果相符[10]。

綜上所述，在氣道表面麻醉基礎(chǔ)上，右美托咪定聯(lián)合芬太尼、丙泊酚用于纖維支氣管鏡檢查是安全有效的，降低了低氧血癥的發(fā)生率，相比其他無(wú)痛麻醉方法更具有成本效益和鎮(zhèn)靜方法，極大地提高了支氣管鏡檢查的效率及質(zhì)量。