100142空軍特色醫(yī)學(xué)中心呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，北京

IgG4相關(guān)疾病(IgG4-RD)是一種累及多個臟器的硬化性疾病[1]，好發(fā)于50歲以上男性，常見受累器官包括涎腺、胰腺、膽道、后腹膜及甲狀腺。診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①1個或多個器官彌漫性腫大或局灶性結(jié)節(jié)。②血清IgG4水平升高(＞1 350 mg/L)。③組織病理學(xué)表現(xiàn)：大量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤伴纖維化、組織中浸潤的IgG4 陽性漿細(xì)胞與IgG 陽性漿細(xì)胞的比例＞40%，且每高倍鏡視野下IgG4 陽性漿細(xì)胞＞10個；除外其他自身免疫病和惡性腫瘤。滿足①+②+③可確診，滿足①+③為“可能是IgG4”，滿足①+②為“ 可疑是”。2003年Kamisawa 等首次提出了IgG4相關(guān)性肺疾病(IgG4-RLD)的概念[3]，是指IgG4-RD 累及呼吸道、肺實(shí)質(zhì)、胸膜及縱隔，臨床表現(xiàn)無特異性，誤診率高，現(xiàn)將收治的臨床診斷為IgG4-RLD 病例3例進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

收治診斷為IgG4-RLD 的患者3例，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。均為男性；年齡53～78歲，平均67歲。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，例1、3患者滿足①+②+③，例2患者滿足①+②。

方法：總結(jié)3例患者的臨床表現(xiàn)、血清IgG4 檢測、影像學(xué)檢查、病變組織活檢、治療和隨診情況。

結(jié) 果

臨床表現(xiàn)：3例患者病程為11個月、4個月、10 d，中位病程為4個月。例1患者既往腎癌術(shù)后，此次誤診為肺部腫瘤切除，例3 在胰腺穿刺診斷IgG4相關(guān)性疾病4年后，出現(xiàn)肺部受累，例2、3發(fā)熱39～40℃，考慮為肺部感染，僅例3有咳嗽、咳痰，例2、3合并肺外器官受累。

實(shí)驗(yàn)室檢查：3例患者血清IgG4 水平為2 800、2 870、2 100(參考值80～1 400)mg/L，平均為2 590mg/L。例2、3血白細(xì)胞15.8×109/L、19.8×109/L，C-反應(yīng)蛋白170 ng/mL、245 ng/mL，例2血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)無真菌、細(xì)菌生長。骨髓涂片、骨髓活檢無異常，流式細(xì)胞微小殘留、重排-TCR、Ig、基因表達(dá)定量檢測WT1、PRAME 陰性，排除血液疾病

影像學(xué)：3例行胸部CT檢查，例1、2 行全身PET-CT，例1 肺實(shí)性結(jié)節(jié)型，見圖1。SVUmax 為3.5，例2 支氣管血管束型，見圖7，胰腺受累，SVUmax5.1。例3肺泡間質(zhì)型，見圖8，胰腺病變穩(wěn)定。

病理學(xué)：例1、3患者組織病理活檢：大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(部位肺臟、胰腺)，例1 彈力纖維(+)，閉塞性脈管炎，見圖3。免疫組織化學(xué)IgG4/IgG(＞40%)，IgG4(＞50個/HPF)。例2患者顧慮風(fēng)險拒絕穿刺。

治療及隨訪：例1術(shù)后8個月后肺部新發(fā)結(jié)節(jié)，見圖3，穿刺明確診斷后口服糖皮質(zhì)激素，1個月后病變縮小，見圖5。8個月后停用，7個月后肺部病變再次復(fù)發(fā)，見圖6，激素聯(lián)合雷公藤至今，無復(fù)發(fā)。例2激素治療，體溫控制，半年后停藥，血清IgG4恢復(fù)正常，復(fù)查CT：雙肺條索影吸收，胰腺略飽滿。隨訪兩年半無復(fù)發(fā)。例3初始糖皮質(zhì)激素聯(lián)合利妥昔單治療，逐漸減量出現(xiàn)肺部受累，激素加量后體溫控制，隨訪1個月無復(fù)發(fā)。

文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

IgG4-RD國內(nèi)外均為少見疾病，2011年我國由張卉、馮瑞娥首先發(fā)表了1篇相關(guān)綜述，2012年劉涌等人首次報道了IgG4-RLD的病例[4]。

IgG4-RLD患者可有咳嗽、咳痰、呼吸困難、胸痛、咯血等癥狀[5]，復(fù)習(xí)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)僅1例患者以發(fā)熱、乏力起病而無其他伴隨癥狀[6]，大約75%的患者可無癥狀，在胸部影像學(xué)檢查時發(fā)現(xiàn)，易漏診、誤診。

IgG4-RLD患者胸部影像學(xué)表現(xiàn)無特異性，Inoue 等依據(jù)胸部CT 表現(xiàn)將其分為實(shí)性結(jié)節(jié)、支氣管血管束、肺泡間隙、圓形磨玻璃影4型，SUN 等提出了肺實(shí)變伴支氣管充氣征新的CT表現(xiàn)分型[7]。上述表現(xiàn)可單獨(dú)或合并存在，部分患者可伴有肺門淋巴結(jié)腫大，亦有厚壁空洞[8]、胸膜炎、氣管支氣管狹窄等[9]。韓國敬、胡紅等人對195例IgG4-RLD患者肺部影像分析[10]：結(jié)節(jié)型36.9%，肺泡間質(zhì)型20%，支氣管血管束型16.9%，圓形磨玻璃影型占13.3%。

張盼盼等對346例IgG4-RD患者器官受累分析[11]，單器官受累僅7.5%，國內(nèi)肺部受累的28.0%，國外的5.5%～32.0%。Ryu JH 等分析IgG4-RLD 多與其他系統(tǒng)疾病并存[12]，單獨(dú)累及肺的較少見。吳明對國內(nèi)IgG4-RD患者13例進(jìn)行分析，單純肺受累僅1例[13]。

討 論

IgG4-RLD 可以表現(xiàn)為“似腫瘤樣”。病例1患者體檢發(fā)現(xiàn)，2次病理活檢均未找到腫瘤細(xì)胞，歷時1年明確診斷。分析誤診原因：IgG4-RD 的患病率約為0.8/10萬，IgG4-RLD 更為少見，對該疾病認(rèn)識不足。患者初始肺部影像提示孤立結(jié)節(jié)，邊緣長短不等毛刺，鄰近側(cè)壁胸膜略受牽拉，與肺癌難以鑒別，術(shù)后肺部影像出現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)，與腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移不易區(qū)別。對于無癥狀、肺部實(shí)性結(jié)節(jié)、無其他腫瘤、感染證據(jù)時，需想到該疾病可能，行血清IgG4 篩查。多次病理均未找到腫瘤細(xì)胞，提示肺組織局灶纖維化、大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞，可行IgG 及IgG4 的免疫組織化學(xué)染色，明確診斷。

IgG4-RD 多器官受累，病例2、3均為胰腺及肺部受累，發(fā)熱起病，抗感染無效，胸部影像不能解釋發(fā)熱，排除了內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)、風(fēng)濕及大部分常見的免疫性的非感染性疾病。病例2患者盡管PET-CT 提示胰尾部及脾臟處惡性病變可能，但無腹痛、黃疸、消化道等癥狀，腫瘤標(biāo)志物正常，不支持惡性病變。結(jié)合患者血清IgG4 1 350 mg/L，診斷為“可疑性IgG4 相關(guān)性疾病”，糖皮質(zhì)激素治療效果明顯。分析延誤診治原因：主要癥狀為發(fā)熱，復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀的極少見。肺部影像提示支氣管血管束征，所占比例較小。PET-CT 提示患者胰尾部及脾臟高代謝，易誤診為惡性腫瘤。該患者診斷的不足之處：胰尾脾臟間病變處活檢風(fēng)險極高，取材困難，未獲得病理組織學(xué)證據(jù)。臨床實(shí)際工作中，受多種因素影響，患者不能接受有創(chuàng)檢查，需臨床醫(yī)生綜合臨床資料、鑒別其他疾病。該疾病血清IgG4 的檢測尤為重要，可為其提供一定的依據(jù)，國際上將＞1 350 mg/L作為參考標(biāo)注列入其疾病診斷指南中[14]，且IgG4水平＞2 700 mg/L不太可能出現(xiàn)在惡性腫瘤中。胰腺腫瘤在癥狀出現(xiàn)后平均壽命約1年。本例已隨訪兩年半，一般情況良好，該例患者診治經(jīng)過也提示診治疾病應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際，不能拘于非病理不診斷的模式。IgG4-RD發(fā)病時可暫時在某一個器官，但幾個月或幾年后可累及其他臟器。病例3即在診斷IgG4-RD 胰腺受累4年后出現(xiàn)了肺部受累。

PET-CT檢查可作為協(xié)助腫瘤診斷的重要輔助手段，謝良駿提出影像學(xué)上結(jié)節(jié)狀18F-FDG 高攝取可能是鑒別IgG4-RLD和空洞型肺癌的重要特征，但I(xiàn)gG4-RLD 的SUVmax 跨度值較大，價值有限。本文例1、2患者PET-CT 懷疑肺部腫瘤或胰腺腫瘤，容易誤導(dǎo)臨床醫(yī)生。

糖皮質(zhì)激素是IgG4-RD標(biāo)準(zhǔn)治療的首選，初始劑量為潑尼松30～40 mg/d，維持2～4周后可緩慢減量，3～6個月停藥，亦可聯(lián)合免疫抑制劑，免疫抑制劑無效使用利妥昔單抗(RTX)有效。但無論是停用激素還是接受其他維持治療的患者中仍有32%的患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)激素仍有效。

IgG4-RLD發(fā)病率較低，臨床及肺部影像表現(xiàn)無特異性，臨床醫(yī)生對該疾病認(rèn)識仍不足，在多器官受累，尤其是沒有病理或較難取材時，需想到該疾病可能并盡可能排除，使患者得到及時、正確的治療。