413000湖南省益陽市中心醫(yī)院老年老干科，湖南益陽

老年人社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是指各種病原微生物感染、理化、免疫藥物因素引起的肺實質(zhì)性炎癥，其中細菌感染較為常見，多累及肺間質(zhì)、肺泡及終末氣道，是65歲以上人群常見感染性疾病之一。自從抗生素問世以來，成年人CAP 治愈率得到了明顯提高，但老年人CAP患者由于臨床表現(xiàn)不典型，臨床醫(yī)生容易漏診或誤診，遂其病死率并未隨之降低[1]。在美國，肺炎居所有疾病死因第6位，而在老年人群中為第4位死因[2]，在我國病死率基本情況與美國相似，如何降低老年人CAP 病死率是老年病學未來發(fā)展的重要課題之一，因此，本研究搜集老年CAP患者120例與中青年CAP患者90例臨床信息進行觀察分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

資料與方法

2017年12月-2019年3月收治老年CAP患者120例為老年組，男71例，女59例；年齡60～94歲，平均(75.5±8.7)歲；死亡4例。同期收治中青年CAP患者90例為中青年組，男57例，女33例，年齡20～59歲，平均(44.5±10.6)；死亡1例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。所有患者均符合2016年中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷及治療指南》診斷標準[3]。

排除標準：①住院時間未超過3 d；②醫(yī)院獲得性肺炎及使用激素或免疫抑制劑。

方法：利用醫(yī)院病例管理系統(tǒng)資料庫，收集相關資料。其中臨床資料包括：年齡、性別、血壓、心率及起病時的癥狀如咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、心悸、納差、乏力及意識狀況；實驗室資料，如：血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)、血氣分析、血沉、超敏C-反應蛋白、痰培養(yǎng)、胸片或胸部CT。所有患者入院后治療上均采取抗感染、止咳化痰、補液等對癥治療。分析兩組既往疾病譜、臨床癥狀、實驗室檢查、影像學資料及抗生素使用情況。

統(tǒng)計學處理：數(shù)據(jù)應用SPSS 23.0 軟件處理；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

兩組患者基礎疾病比較：老年組基礎疾病以冠心病、腦卒中、2型糖尿病、惡性腫瘤最為常見，較中青年組發(fā)病明顯增高，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；而其他基礎疾病，如原發(fā)性高血壓、心律失常，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

兩組患者主要臨床癥狀比較：老年組臨床表現(xiàn)以納差、乏力、胸悶、氣促、意識障礙為主，與中青年組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；而中青年組以發(fā)熱、胸痛、咳嗽為主，與老年組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組患者心悸癥狀比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

兩組患者實驗室檢查結(jié)果比較：老年組白細胞計數(shù)增高不明顯，而以貧血、低蛋白血癥、低鉀血癥、血氧飽和度下降明顯，痰培養(yǎng)陽性率低于中青年組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組血沉、C-反應蛋白比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

兩組患者影像學資料比較：老年組雙肺病變比例高于中青年組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。中青年組左肺病變或右肺病變比例高于老年組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；而兩組患者多肺葉病變及合并胸腔積液比例比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表4。

討 論

CAP是老年人常見的呼吸道疾病，由于老年人機體免疫力低下、呼吸道防御系統(tǒng)功能減退，以及合并有各種基礎疾病，且口咽部細菌數(shù)量及種類增加，因此肺炎發(fā)病率較年輕人明顯增加。老年CAP是造成老年人住院的一個重要原因，也是造成老年人死亡原因之一。肺炎患病率及死亡率均隨著年齡的增長而上升，老年肺炎患病率約為青年人10倍，其中50%以上的肺炎是65歲以上老年人[4]。

本研究結(jié)果顯示，老年組合并基礎疾病較多，尤其以冠心病、腦卒中、2型糖尿病及惡性腫瘤最為常見。國外有文獻指出，老年人因合并有多種潛在的疾病、營養(yǎng)狀態(tài)不佳、體力活動明顯受限，以及合并有癡呆等神經(jīng)系統(tǒng)疾病，導致老年人容易罹患肺炎，而老年人肺炎臨床癥狀偏偏具有非典型性，從而延誤了肺炎診斷及治療。另有調(diào)查表明，30%的老年人最初被誤診未患肺炎，而有62%即使被診斷為肺炎的患者發(fā)生延遲治療達72 h以上[5-6]。本研究結(jié)果提示在合并心腦血管疾病、腫瘤及免疫力下降的老年患者中，尤其是合并腦血管疾病老年人中，肺炎發(fā)病率較高，因此臨床醫(yī)生應提高對老年人肺炎認識，做到早期預防、早期診斷及早期治療，避免加重或誘發(fā)基礎疾病從而導致治療困難，甚至危及生命不良后果。

表1 兩組患者基礎疾病比較[n(%)]

表2 兩組患者臨床癥狀比較[n(%)]

表3 兩組患者實驗室檢查結(jié)果比較[n(%)]

表4 兩組患者影像學資料比較[n(%)]

老年人機體抵抗力下降，且體溫調(diào)節(jié)中樞功能下降，因此肺炎通常無發(fā)熱、咳嗽、咳痰及胸痛等典型癥狀，因此又被稱為無呼吸道癥狀的肺炎。本研究發(fā)現(xiàn)，老年人CAP 主要臨床癥狀被全身非特異性癥狀所掩蓋，表現(xiàn)為納差、乏力、意識障礙、表情遲鈍、呼吸急促或心動過速、精神狀態(tài)改變、原有疾病惡化，其中精神狀態(tài)的改變可能是特征性表現(xiàn)，呼吸道癥狀未必明顯，因此在接診老年患者時需要進行詳細病史詢問及體格檢查。一項1 812例患者的大樣本研究證實，隨著年齡增加，有多種典型肺炎癥狀在老年人群中發(fā)病時是明顯減輕的，減輕的癥狀多數(shù)是寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、頭痛和肌肉痛，而在呼吸系統(tǒng)癥狀如咳嗽和呼吸困難的差異較小[7]。因此，需要警惕老年人CAP 非典型臨床癥狀，把握好治療機會，避免耽誤最佳治療時機。

本研究發(fā)現(xiàn)，老年患者免疫功能減退，常合并感染，且多受進食不佳或慢性疾病消耗的影響，導致機體內(nèi)環(huán)境系統(tǒng)遭到破壞，常出現(xiàn)嚴重電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、營養(yǎng)性貧血、低氧血癥，從而對感染的反應低下，白細胞升高不明顯[8]。由于老年人群在患病后多把不典型肺炎當成普通感染或者其他呼吸道疾病，自行在院外不規(guī)范使用抗生素，加上入院后老年人留取痰標本不規(guī)范以及送檢痰標本不及時，導致臨床上痰培養(yǎng)陰性率較高，本研究證實了這一點。因此，在治療方面，臨床醫(yī)生必須注重患者整體狀態(tài)，在選擇抗生素之前指導老年患者正確留取痰液并及時送檢，及時糾正水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡，加強營養(yǎng)支持治療，積極處理各種并發(fā)癥，加強宣教，對老齡患者予以氧療，必要時使用無創(chuàng)呼吸機改善通氣，以縮短病程及改善預后。

本研究還發(fā)現(xiàn)，老年人CAP 與中青年CAP 相比，其病變多同時累及雙肺，說明老年人CAP 病變感染容易擴散，感染難以控制，較青年組預后差。相關資料顯示，在影像學特點方面，老年人CAP 常表現(xiàn)為滲出性病變、壞死性病變與慢性修復性改變同時并存的現(xiàn)象，且老年人CAP 影像學表現(xiàn)，如滲出、實變、積液吸收較慢，可能與老年患者肺部結(jié)構(gòu)的反復破壞、免疫功能低下、反復致病菌的感染及細菌耐藥有關[9]。故根據(jù)本研究結(jié)果，對于老年患者若疑似肺炎診斷時，應及時觀察其病情，做好詳細的體格檢查，結(jié)合X線或CT等影像學方法對患者進行檢查，參考實驗室檢查結(jié)果，選擇敏感抗生素，并避免延誤最佳治療時機。

綜上所述，老年人CAP 在臨床癥狀方面具有不典型性，且肺部病變又具有彌漫性，因此一旦確診肺炎務必積極選擇敏感抗生素治療，同時加強營養(yǎng)，積極治療合并癥，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，以達到提高治愈率、提高生存率目的。