郭玉娜 竇 智 楊光輝 劉京杰 王 琦 唐元章 楊立強(qiáng)▲

1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科，北京 100053；2.中國(guó)人民解放軍66011 部隊(duì)門(mén)診，北京 102600

蝶腭神經(jīng)痛（sphenopalatine neuralgia，SPN）是臨床上比較罕見(jiàn)的頭面部疼痛，發(fā)病率僅0.4‰～0.8‰[1]，1908 年由Sluder[2]首次提出，因而又被稱(chēng)為Sluder 綜合征。原發(fā)性SPN 臨床表現(xiàn)多為一側(cè)眶周、眼球后方、顳部、鼻腔、上頜等部位的劇烈疼痛，以脹痛、電擊樣痛為主，可放射至同側(cè)枕部、耳部及乳突，位置深在且彌散。部分患者疼痛發(fā)作有一定的季節(jié)或時(shí)間規(guī)律性，發(fā)作時(shí)常伴有同側(cè)鼻塞、結(jié)膜充血、流淚等副交感癥狀，影像學(xué)檢查少有異常發(fā)現(xiàn)[3-4]。臨床常用的治療手段包括口服藥物、蝶腭神經(jīng)節(jié)（sphenopalatine ganglion，SPG）阻滯、化學(xué)毀損、射頻熱凝以及SPG 切斷術(shù)等，其中，SPG 射頻熱凝術(shù)因其微創(chuàng)、效果確切，目前臨床應(yīng)用最為廣泛，但也存在毀損范圍小、易復(fù)發(fā)、以及面部麻木等不足[5]。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）疼痛科在CT 引導(dǎo)下SPG 射頻熱凝術(shù)的基礎(chǔ)上，采用低溫等離子射頻消融替代射頻熱凝，實(shí)現(xiàn)蝶腭神經(jīng)節(jié)的低溫毀損，以期達(dá)到更加理想的毀損效果，同時(shí)減少面部麻木的發(fā)生率及嚴(yán)重程度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015 年1 月～2016 年8 月在我院疼痛科接受低溫等離子射頻消融治療的61 例原發(fā)性SPN 患者為研究對(duì)象。其中男28 例，女33 例；年齡18～72 歲，平均（47.2±12.4）歲；病程3 個(gè)月～32 年，平均（13.6±11.5）年；每次發(fā)作持續(xù)（33.6±31.9）min；疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS)（7.9±1.5）分。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 患者診斷均符合國(guó)際疼痛協(xié)會(huì)（IHS)公布的SPN 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；經(jīng)口服藥物等保守治療3 個(gè)月，癥狀無(wú)明顯改善。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 頭顱及鼻旁竇MRI、眼眶CT 檢查明顯異常者；凝血功能障礙或正在接受抗凝藥物治療者；穿刺部位有感染者；顱腦損傷及腫瘤、鼻竇、副鼻竇炎及鼻中隔偏曲者；哺乳及妊娠期婦女；存在社會(huì)-精神-心理因素的患者及不能配合者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 完善常規(guī)檢查，60 歲以上患者術(shù)前30 min 給予抗生素預(yù)防感染。監(jiān)護(hù)心電圖、血壓、心率和血氧飽和度。靜脈給予氟哌利多（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，批號(hào)：31807051，2.5 mg 靜推）、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號(hào)：1180428，10 μg 靜推）以及阿托品（天津金耀氨基酸有限公司，批號(hào)：180305-1，0.5 mg 靜推）等術(shù)前藥。

1.3.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，頸下墊一薄枕。采用顴弓中點(diǎn)入路，以1.0 mm 層厚進(jìn)行CT 掃描，尋找蝶骨翼突外側(cè)板及其前緣的翼腭窩周?chē)Y(jié)構(gòu)，顯示翼腭窩[5]。消毒鋪巾，利多卡因浸潤(rùn)后，使用22 G、10 cm 穿刺射頻套管針刺破皮膚，沿掃描定位的穿刺路線(xiàn)及角度進(jìn)針，確定穿刺針進(jìn)入翼腭窩后，拔出針芯，置入等離子刀頭，連接低溫等離子射頻消融儀。在1 檔熱凝（Coagulation）模式下，輕踩刺激，測(cè)試患者對(duì)刺激的反應(yīng)，并進(jìn)一步微調(diào)刀頭位置，以復(fù)制出患者的疼痛，確保刀頭位于蝶腭神經(jīng)節(jié)附近（圖1）。測(cè)試成功后，充分給氧去氮，根據(jù)患者的體重及體質(zhì)給予丙泊酚靜脈麻醉。在3 檔低溫消融（Coblation）模式下消融，每個(gè)周期10 s，共4～6 個(gè)周期。術(shù)后拔出等離子刀頭及穿刺針，粘貼無(wú)菌敷料。所有操作均由具備低溫等離子射頻消融術(shù)資質(zhì)的高年資主任醫(yī)師進(jìn)行，以盡可能避免因技術(shù)問(wèn)題造成臨床數(shù)據(jù)結(jié)果的偏差。

所有手術(shù)均使用西安高通低溫等離子體多功能手術(shù)系統(tǒng)，設(shè)備型號(hào)為SM-D380C，配套等離子刀頭型號(hào)DXR-G0900-A105。

圖1 蝶腭神經(jīng)節(jié)低溫等離子射頻消融術(shù)中CT 掃描圖像

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄患者術(shù)前一般情況：性別、年齡、病變位于左/右、病程、每年發(fā)作次數(shù)、每次持續(xù)時(shí)間、術(shù)前發(fā)作時(shí)VAS、緩解期VAS 評(píng)分；是否有夜間痛，與季節(jié)變化有無(wú)關(guān)系；是否伴有結(jié)膜充血、流淚、流涕等副交感癥狀等。

分別記錄患者術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d、1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月、半年、1 年、2 年的VAS 評(píng)分；術(shù)后1 周、1 年的面部麻木程度。疼痛VAS 評(píng)分范圍0～10 分，0 分表示無(wú)痛，10 分表示有難以忍受的疼痛。VAS 評(píng)分降低>3 分認(rèn)為治療有效[7]。麻木評(píng)分范圍0～10 分，0 分為基本無(wú)麻木，10 為無(wú)法忍受的麻木，其中1～3 分為輕度麻木，4～6 分為中度麻木，7～10 分為重度麻木。分別于術(shù)后1 周和術(shù)后1 年采用改良的MacNab 評(píng)分量表（優(yōu)、良、中、差）評(píng)價(jià)患者的主觀(guān)滿(mǎn)意度，MacNab評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：疼痛完全緩解，工作生活恢復(fù)正常；良：疼痛明顯改善，工作生活基本恢復(fù)正常，有時(shí)仍出現(xiàn)疼痛，不用口服止痛藥物；中：疼痛部分緩解，常需用止痛藥，難以正常工作，發(fā)作期間自理受限；差：疼痛基本無(wú)緩解，需服用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥及抗癲癇藥，發(fā)作期間生活不能自理。記錄患者手術(shù)并發(fā)癥，如出血、面部腫脹、顱內(nèi)感染等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Mann-Whitney 檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后隨訪(fǎng)情況

61 例患者中，共有10 例患者失訪(fǎng)，3 例在半年后疼痛復(fù)發(fā)，口服加巴噴丁效果不佳，再次行蝶腭神經(jīng)節(jié)低溫等離子射頻消融術(shù)后疼痛消失。隨訪(fǎng)期間失訪(fǎng)及疼痛復(fù)發(fā)的患者均按照最后一次隨訪(fǎng)時(shí)VAS 評(píng)分計(jì)入隨訪(fǎng)結(jié)果。

2.2 手術(shù)前后患者VAS 評(píng)分比較

61 例患者中，59 例術(shù)后疼痛均有明顯緩解，有效率達(dá)96.7%?；颊咝g(shù)后1 d、3 d、1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、1 年、2 年的VAS 評(píng)分均明顯低于術(shù)前（P ＜0.05），術(shù)后各隨訪(fǎng)時(shí)點(diǎn)之間VAS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后患者VAS 評(píng)分比較（分，±s）

表1 手術(shù)前后患者VAS 評(píng)分比較（分，±s）

注：與術(shù)前比較，*P ＜0.05。VAS：視覺(jué)模擬評(píng)分

2.3 患者術(shù)后面部麻木程度及滿(mǎn)意度

61 例患者中，術(shù)后1 周出現(xiàn)輕度麻木者19 例（31.1%），麻木評(píng)分為（2.2±1.5）分，術(shù)后1 年麻木發(fā)生率為0?；颊咝g(shù)后1 年的MacNab 評(píng)分與術(shù)后1 周比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見(jiàn)表2。術(shù)后1 周隨訪(fǎng)的61 例患者中MacNab 評(píng)分為優(yōu)或良者56 例（優(yōu)良率為91.8%），術(shù)后1 年隨訪(fǎng)的55 例患者中Mac-Nab 評(píng)分為優(yōu)或良者46 例（優(yōu)良率為83.6%）。術(shù)后2 例患者出現(xiàn)穿刺部位腫脹，冰敷后緩解消失。所有患者術(shù)中及術(shù)后均無(wú)顱內(nèi)感染及其他嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

原發(fā)性SPN，是指在沒(méi)有器質(zhì)性病變，經(jīng)過(guò)頭顱CT、MRI 等系統(tǒng)檢查，仍查不出確切病因的SPN。SPG有3 個(gè)神經(jīng)根，感覺(jué)根來(lái)自三叉神經(jīng)的上頜支，副交感根來(lái)自面神經(jīng)分出的巖大神經(jīng)，交感根來(lái)自頸動(dòng)脈叢及巖深神經(jīng)纖維。該神經(jīng)節(jié)發(fā)出許多小分支，分布于眼眶、淚腺、鼻腔蝶竇、上頜竇及口腔內(nèi)硬腭、軟腭、上齒齦、咽部等處的黏膜，支配一般感覺(jué)、腺體分泌、小血管運(yùn)動(dòng)和淚腺分泌[8]。疼痛發(fā)作存在季節(jié)周期性是SPN 的典型特征[9]。

SPG 作為頭頸部最大的副交感神經(jīng)節(jié)，位于中鼻甲水平鼻腔外側(cè)壁的翼腭窩內(nèi)。翼腭窩呈一狹長(zhǎng)的漏斗形間隙，其前方是上頜竇，后方是翼突內(nèi)側(cè)板，內(nèi)側(cè)是顎骨垂直板，下方是蝶骨，部位深在、空間狹小、難于到達(dá)[10]。因此，通過(guò)影像定位準(zhǔn)確地穿刺是提高介入治療效果和降低副作用的關(guān)鍵[11]，螺旋CT+三維重建，能夠清晰地顯示翼腭窩及其通道的形態(tài)結(jié)構(gòu)，骨結(jié)構(gòu)及周?chē)M織的毗鄰關(guān)系。本研究在CT 引導(dǎo)下完成SPG 的穿刺，穿刺針成功率達(dá)到100%[12-13]。胡玉婷等[14]、李培等[15]研究發(fā)現(xiàn)翼腭管內(nèi)壁骨質(zhì)多數(shù)較薄，甚至有程度不一的骨質(zhì)缺損，因此進(jìn)針不能過(guò)于粗暴，以免穿透骨壁，嚴(yán)重者可引起顱內(nèi)感染，這也是該手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥[9]。同時(shí)翼腭窩內(nèi)有上頜神經(jīng)、上頜動(dòng)脈經(jīng)過(guò)，選擇最佳的穿刺路徑可以避免對(duì)其造成損而導(dǎo)致上顎感覺(jué)減退、麻木及顱內(nèi)出血[16]。本研究中無(wú)一例患者出現(xiàn)出血、感染、鼻黏膜損傷等并發(fā)癥。

本研究發(fā)現(xiàn)，低溫等離子射頻消融治療起效快，術(shù)后疼痛迅速緩解，有49 例（80.3%）患者術(shù)后1 周可停服各種鎮(zhèn)痛藥。有8 例（13.1%）患者術(shù)后疼痛程度減輕，發(fā)作次數(shù)減少，術(shù)前口服藥物減量服用可控制疼痛。3 例患者半年后疼痛復(fù)發(fā)，二次手術(shù)后疼痛消失。本研究發(fā)現(xiàn)61 例患者中，有19 例術(shù)后1 周出現(xiàn)輕度麻木，發(fā)生率為31.1%，可能與等離子射頻消融后，緊鄰蝶腭神經(jīng)節(jié)上方的上頜神經(jīng)炎癥水腫有關(guān)[17]。這些患者的面部麻木均在術(shù)后1 年內(nèi)消失。有3 例患者疼痛僅輕度緩解，考慮可能與SPG 跟其他周?chē)窠?jīng)存在交聯(lián)有關(guān)。SPG 還發(fā)出許多細(xì)小的神經(jīng)分支與枕小神經(jīng)、頸神經(jīng)皮支相互交聯(lián)，誘發(fā)頭部、頸部等部位的疼痛[18]。

微創(chuàng)介入手術(shù)是保守治療無(wú)效的原發(fā)性SPN 患者首選的治療方式，既往主要以射頻熱凝的方式進(jìn)行毀損。但是SPG 臨近部位神經(jīng)豐富，熱凝容易造成周?chē)渌窠?jīng)的熱損傷，而且SPG 與上頜神經(jīng)之間存在交通支，熱凝后面部麻木的發(fā)生率極高[5]。低溫等離子消融術(shù)廣泛應(yīng)用于耳鼻喉科，其工作原理是通過(guò)一個(gè)直徑1 mm 的雙極射頻等離子刀頭，將射頻能量作用在導(dǎo)電介質(zhì)上，在等離子刀頭周?chē)纬捎筛叨入婋x的粒子組成的低溫離子薄層（鈉離子），粒子可獲得足夠動(dòng)能打斷蝶腭神經(jīng)節(jié)組織細(xì)胞間的分子鍵，實(shí)現(xiàn)消融蝶腭神經(jīng)節(jié)的效果[19]。與射頻熱凝術(shù)75℃以上的熱凝毀損溫度相比，整個(gè)低溫等離子消融過(guò)程中刀頭溫度維持在70℃，刀頭1 mm 之外的區(qū)域，溫度即降為40℃，所以是一種低溫（40～70℃）消融技術(shù)，可有效減少周?chē)M織損傷[20]。鑒于SPN 發(fā)病率極低，因此本研究尚存在樣本量偏低、觀(guān)察期偏短的不足，應(yīng)當(dāng)在未來(lái)研究中進(jìn)一步完善。

綜上所述，CT 引導(dǎo)下蝶腭神經(jīng)節(jié)低溫等離子射頻消融術(shù)治療原發(fā)性SPN，患者可獲得較為滿(mǎn)意的臨床療效，且除自限性的面部麻木外其他不良反應(yīng)輕微，值得在臨床推廣。