廖春艷 鄭見寶 樊 慧 張紅梅 喬莉娜

西安交通大學第一附屬醫(yī)院普通外科，陜西西安 710061

深靜脈血栓（DVT）與肺動脈栓塞（PE）是靜脈血栓栓塞癥（VTE）的不同疾病階段。DVT 多發(fā)生于雙下肢深靜脈，血栓脫落后有引起PE 的風險，血栓后綜合征（PTS）發(fā)生率會明顯增加[1]。普通外科患者術前活動減少、術中制動、術后長期臥床影響靜脈血流速度，手術麻醉及切口創(chuàng)傷較大引起機體組織因子異常釋放，從而激活外源性凝血系統，誘發(fā)血液高凝狀態(tài)，年齡偏大、肥胖、惡性腫瘤、腹腔鏡手術中的氣腹壓迫等也均可在一定程度上使機體血流受阻，術后血液呈高凝狀態(tài)，故VTE 發(fā)病率明顯較前增多[2-3]。另外，西安交通大學第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）是西部地區(qū)重要的大型三級甲等醫(yī)院，病情危急、手術難度大的患者居多，術后DVT 嚴重影響患者的生活質量[4]，這也是發(fā)生死亡事件的主要原因之一[5]。但是，我國尚缺乏同質化、標準化的VTE 操作規(guī)范和預防護理流程[6]。本研究主要觀察集束化護理干預在預防腹腔鏡下腸道疾病患者DVT 形成中的應用效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年4 月～2018 年5 月于我院普通外科接受腹腔鏡手術治療的腸道疾病患者作為研究對象。納入標準：①年齡18～65 歲，性別不限；②術前經彩色多普勒超聲檢查確認無VTE；③術前經纖維結腸鏡檢查及活檢確診為結直腸惡性病變；④慢性便秘患者經結腸傳輸試驗和排便造影檢查確診；⑤先天性巨結腸經鋇劑灌腸、直腸活檢、鋼管直腸測壓等確診；⑥有腹部手術史，不能建立氣腹；⑦簽署知情同意書。排除標準：①并發(fā)血栓性靜脈炎；②合并出血性疾??；③有單側或雙側下肢靜脈結扎；④并發(fā)心力衰竭；⑤高血壓未能穩(wěn)定控制，波動水平較大；⑥合并嚴重的心腦血管疾?。虎吆喜⒕窦膊?，溝通障礙；⑧剖腹手術療法；⑨發(fā)生廣泛轉移。研究對象共入選267 例，其中男152 例，女115 例；年齡42～81 歲，平均（61.08±11.17）歲；結直腸良性疾病22 例，其中成人先天性巨結腸10 例，良性腫瘤12 例，結直腸惡性腫瘤245 例。將所有患者按照隨機數字表法分為觀察組（133 例）和對照組（134 例），兩組的性別、年齡、疾病類型比較，差異均無統計學意義（均P >0.05），具有可比性。見表1。本研究獲得我院醫(yī)學倫理委員會的批準。

1.2 方法

由手術醫(yī)生嚴格按照腹腔鏡結直腸根治術操作指南對入選患者施行腹腔鏡手術治療。對照組圍術期予以日常普通外科護理，包括心理護理，術前向患者及家屬講解結直腸疾病和DVT 知識，鼓勵進食高蛋白、高維生素、低纖維食物，術前晚和術日晨常規(guī)清潔灌腸，術后嚴格按照醫(yī)囑進行靜脈輸液治療，并密切觀察和記錄傷口以及生命體征變化情況等。觀察組施行集束化干預措施，具體如下：①成立集束化干預小組，組長由護士長擔任，7 名組員來源于臨床經驗豐富的主管護師，均具有碩士或本科文化程度，DVT 風險防范意識較強，且理論基礎扎實。②制訂結直腸疾病預防DVT 操作規(guī)范和流程，組織科室多位主治以上職稱的醫(yī)生和高年資主管護師，參考2016 年頒布的《中國普通外科圍術期血栓預防與管理指南》[2]、2017 年頒布的《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》[1，7]等制訂集束化護理干預方案，初步編制針對腹腔鏡下腸道疾病患者使用的《深靜脈血栓觀察護理單》，組織全科護士學習，擇優(yōu)選擇熟練掌握評估標準和能正確應用該措施進行護理干預的7 名護師加入集束化干預小組。③護理組長指定專人使用《深靜脈血栓風險因素評估表》《深靜脈血栓風險因素分級推薦預防方法》準確評估入選患者術前基本情況，由組員共同討論后，制訂三級預防護理方案，并指導組員落實和準確填寫《深靜脈血栓觀察護理單》。④護理組長指定專人術前向患者及家屬講解DVT 知識，使入選研究對象了解發(fā)病原因和預防方案等，以消除恐懼、焦慮等情緒；術后鼓勵和督促患者在病情允許的情況下早期參與功能鍛煉；出院前由專人向患者講解控制肥胖、高血壓、高血脂、糖尿病等高危因素的重要性，鼓勵多飲水。⑤專人術前指導患者練習床上四肢運動和翻身的方法，術后協助患者加強主動和被動肢體活動，嚴格執(zhí)行按摩、推拿、針灸等康復方案，鼓勵患者早期下床活動，病情較重者予以加壓彈力襪刺激下肢肌肉，促使下肢靜脈血液流動加速，通過微信平臺向其推送DVT 防治知識。⑥囑咐患者術前進食高蛋白、高維生素、低纖維食物，術后進食高營養(yǎng)流質或半流質飲食，禁食多渣飲食，每日飲水量1500 mL 以上，預防大便干結，必要時遵守醫(yī)囑予以通便藥物治療。⑦術后12 h 內嚴格臥床休息，24 h 內禁止排便，觀察有無排尿困難、傷口疼痛和感染、出血、肛周組織水腫等并發(fā)癥，疑似DVT 立即報告主管或值班醫(yī)生，嚴格遵守醫(yī)囑使用溶栓、抗凝血藥物，密切監(jiān)測出凝血指標、皮膚黏膜變化情況，及早發(fā)現和預防大出血。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 觀察指標

比較兩組患者術前和術后5 d 時外周靜脈血凝血功能，包括纖維蛋白原和D-二聚體水平，分別在入院第2 天清晨和腹腔鏡術后第5 天清晨時采集入選患者空腹靜脈血各1.8 mL，加入含有109mmol/L 枸櫞酸鈉的真空抗凝管中，迅速使靜脈血與抗凝劑充分混勻，送我院檢驗科統一檢測。記錄兩組患者術后首次排氣時間、住院時間、住院費用、并發(fā)癥發(fā)生情況。出院當天由患者或主要照顧者評價護理工作質量，分為非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意4 級[7-8]，總滿意度=（非常滿意例數+滿意例數）/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0 統計軟件進行數據處理。計量資料用均數±標準差（±s）表示，組內比較采用配對t 檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者腹腔鏡手術前后凝血功能比較

兩組術前的纖維蛋白原和D-二聚體水平比較差異均無統計學意義（均P ＞0.05）。術后5 d，兩組的纖維蛋白原和D-二聚體水平均較術前升高，但觀察組低于對照組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者腹腔鏡手術前后凝血功能比較（±s）

表2 兩組患者腹腔鏡手術前后凝血功能比較（±s）

2.2 兩組患者術后首次排氣時間、住院時間及住院費用比較

觀察組的術后首次排氣時間、住院時間均明顯短于對照組，住院費用少于對照組，差異均有統計學意義（P ＜0.05 或P ＜0.01）。見表3。

表3 兩組患者術后首次排氣時間、住院時間及住院費用比較（±s）

表3 兩組患者術后首次排氣時間、住院時間及住院費用比較（±s）

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥情況比較

觀察組的術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術后并發(fā)癥情況比較（例）

2.4 兩組患者出院時護理工作質量評價結果比較

出院時，觀察組的護理工作質量評價總滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者出院時護理工作質量評價結果比較（例）

3 討論

結直腸疾病是普通外科的常見病，發(fā)病部位特殊，屬于感染性手術范疇，術后護理不當極易引起傷口感染、肛門狹窄、愈合延遲等[9-10]。一般情況下，腸道手術創(chuàng)傷面相對較大，患者術后臥床時間相對較長，活動量顯著減少，術后機體的受損組織釋放大量組織因子，引起靜脈血高凝狀態(tài)，易誘發(fā)DVT[11]。由于患者和家屬相對缺乏DVT 知識，不能重視和預防DVT。集束化干預是一種新近廣泛開展的新型護理方案，實行組長負責制，由護理小組共同對患者實施護理干預，較多研究顯示其能顯著改善患者結局[12-14]，例如：集束化干預可明顯減少留置胃管的不良反應[15-17]，還可降低中心靜脈導管引起的DVT[18]。

目前，國內關于集束化干預預防普通外科術后患者DVT 的文獻報道較少，本研究中，筆者將術前及術后健康宣教、DVT 風險評估、術后運動指導、藥物療法等預防DVT 的護理方案綜合運用，與對照組患者的常規(guī)護理方案進行比較，結果顯示術后5 d，觀察組患者纖維蛋白原和D-二聚體水平明顯低于對照組（均P ＜0.05），兩組患者術后首次排氣時間、住院時間均明顯短于對照組，住院費用低于對照組（P ＜0.05或P ＜0.01），觀察組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組，觀察組患者出院時護理工作質量評價的總滿意度高于對照組，差異均有統計學意義（P ＜0.05），與相關研究結果一致[7-10，13]。結果提示觀察組的集束化干預方案明顯優(yōu)于對照組的常規(guī)護理方案，說明集束化干預方案有利于預防腸道疾病患者腹腔鏡術后DVT的形成，可有效降低DVT 發(fā)生的風險。也提示對患者手術前后進行健康宣教和DVT 普及，并在腹腔鏡術后引導患者早期主動、被動活動下肢肌肉和功能鍛煉，可有效改善下肢血流速度，配合飲食和著裝指導還可有效干預血液高凝狀態(tài)[19-21]。

綜上所述，采用集束化護理干預方案預防腹腔鏡術后腸道疾病患者DVT，重點關注圍術期的高危DVT患者，可有效降低DVT 發(fā)生率，并可明顯縮短患者的住院時間和減少醫(yī)療費用，有利于改善患者的生活質量，值得臨床護理小組參考和借鑒選用。