吳 倪 姜 黎 李 波 王芊入 尚天瓊 蔡亞南 陳和平

1.成都市郫都區(qū)人民醫(yī)院藥學部，四川成都 611730；2.成都市郫都區(qū)人民醫(yī)院科教部，四川成都 611730

特殊使用級抗菌藥物是醫(yī)院抵御嚴重感染的最后一道防線，其一旦濫用，可能會造成細菌產(chǎn)生耐藥，導(dǎo)致難治性及二重感染，不僅會加重患者的經(jīng)濟負擔，嚴重者可能會威脅到患者的生命安全[1]。原國家衛(wèi)生計生委近年已發(fā)布一系列文件要求加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，遏制細菌耐藥，加強管理技術(shù)支撐體系建設(shè)和監(jiān)測評價[2-4]。2017 年，原國家衛(wèi)計委發(fā)布的通知更是特別提出，要強化碳青霉烯類以及替加環(huán)素管理[5]。加強特殊使用級抗菌藥物的嚴格把控，對于合理用藥、促進醫(yī)保基金的適當支出具有重要意義，該項工作對于專業(yè)技術(shù)力量相對薄弱的基層醫(yī)院顯得尤為迫切。PDCA 循環(huán)管理由美國質(zhì)量管理專家休哈特博士首先提出，包括計劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）、處理（Action）4 個階段[6]，是一種持續(xù)優(yōu)化質(zhì)量管理的思維方式和管理模式，已廣泛用于醫(yī)院各類藥品的管控[7-10]。為進一步規(guī)范特殊使用級抗菌藥物管理，提高醫(yī)務(wù)人員合理使用特殊使用級抗菌藥物水平，減少醫(yī)保不合理支出，成都市郫都區(qū)人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）自2018 年1 月起運用PDCA 循環(huán)管理方案，對特殊使用級抗菌藥物的臨床使用進行監(jiān)管，研究其在節(jié)省醫(yī)保管理中的應(yīng)用價值，為合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）提取數(shù)據(jù)，對我院PDCA循環(huán)管理前（2017 年1～12 月）及管理后（2018 年1～12 月）特殊使用級抗菌藥物所涉及的數(shù)據(jù)進行回顧性分析，包括銷售金額、使用前送檢率、使用人次、用藥總天數(shù)等，計算各個藥物的用藥頻度（DDDs）、限定日費用（DDC）和藥物利用指數(shù)（DUI）。

1.2 方法

DDDs、DDC、DUI 的計算公式為：DDDs=總用藥量/DDD（該藥的限定日劑量），DDDs 大，反映患者對該藥的選擇傾向性大；DDC=該藥年銷售總額/該藥的DDDs，DDC 代表患者應(yīng)用該藥的平均日費用，該值越大，表示患者的經(jīng)濟負擔越重；DUI=DDDs/總的用藥天數(shù)，DUI 是判別臨床用藥是否合理的標準，若DUI>1.0，說明醫(yī)生日劑量>DDD，用藥不合理[11]。

1.3 計劃階段

1.3.1 現(xiàn)狀調(diào)查 根據(jù)PDCA 循環(huán)管理方案，首先通過對醫(yī)院特殊使用級抗菌藥物的使用情況進行分析，確定此類藥物管理和臨床應(yīng)用過程中存在的主要問題包括：①特殊使用級抗菌藥物應(yīng)用指征把握不嚴，升階梯使用無指征。②療程過長，因未及時對患者病情及感染情況進行評估而未行降階梯治療。③無審批手續(xù)，藥房直接發(fā)藥，未經(jīng)過專家審核同意。④使用前無樣品送檢記錄。⑤用法用量不適宜，如去甲萬古霉素使用頻次為0.8 g q8h，無特殊理由超劑量使用。⑥用藥劑量未個體化，如使用亞胺培南西司他丁、去甲萬古霉素時，有腎功能障礙的患者，應(yīng)根據(jù)肌酐清除率對用量進行相應(yīng)的減量[12-13]，使用伏立康唑時，有肝功能障礙的患者應(yīng)減量[14]。⑦圍術(shù)期無理由預(yù)防選用特殊使用級抗菌藥物。

1.3.2 原因分析 采用魚骨圖進行根因分析找出特殊使用級抗菌藥物應(yīng)用不合理的原因，見圖1。

1.4 執(zhí)行階段

圖1 特殊使用級抗菌藥物使用不合理原因分析魚骨圖

1.4.1 建立管理組織 明確抗菌藥物管理工作組工作職責，并根據(jù)相關(guān)文件要求，確定特殊使用級抗菌藥物會診審批專家名單，醫(yī)務(wù)部會同藥學部定期召開會議，研究討論對特殊使用級抗菌藥物管理工作中存在的問題，制訂干預(yù)措施。

1.4.2 完善管理制度 藥學部會同院辦公室，將我院《抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄》刊登在《應(yīng)知應(yīng)會知識匯總》手冊上，利于臨床醫(yī)師知曉醫(yī)院抗菌藥物品種；藥學部制訂《特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用會診審批制度》，臨床使用需經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專家會診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方；與信息科溝通，完善系統(tǒng)，使醫(yī)師門診不能開出特殊使用級抗菌藥物。

1.4.3 加強醫(yī)師培訓(xùn) 組織全院醫(yī)師學習《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用管理規(guī)定》等，由抗感染專業(yè)臨床藥師定期進行特殊使用級抗菌藥物的專題講座和培訓(xùn)，為保證出勤率和培訓(xùn)效果，采取現(xiàn)場考試的形式。

1.4.4 加強臨床藥師監(jiān)管 臨床藥師在查房期間充分關(guān)注患者情況，醫(yī)師有意向使用特殊使用級抗菌藥物的病例應(yīng)嚴格審核，監(jiān)督醫(yī)師填寫申請表并請專家會診；在查房期間若發(fā)現(xiàn)不合理使用現(xiàn)象及時與管床醫(yī)師及科主任溝通；監(jiān)督藥房發(fā)放藥品嚴格執(zhí)行“見單發(fā)藥”；鼓勵各科室邀請臨床藥師參與特殊使用級抗菌藥物病例會診。

1.4.5 加強藥學部總體監(jiān)控 根據(jù)醫(yī)院所在地衛(wèi)計委的要求，藥學部每季度完成碳青霉類藥物使用的上報工作，對醫(yī)院碳青霉烯類藥品的使用情況有總體掌控；藥學部加強與醫(yī)保辦合作，臨床藥師每月對醫(yī)保辦醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)攔截的全院涉及特殊使用級抗菌藥物可疑違規(guī)醫(yī)囑及存在的問題進行匯總登記；藥學部每季度對特殊使用級抗菌藥物使用進行分科室分析，結(jié)合醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)攔截的問題，分析問題所在及擬定改進措施，。

1.5 檢查階段與持續(xù)改進階段

通過臨床藥師臨床查房的形式，考查醫(yī)師對特殊使用級抗菌藥物使用原則和審批流程的知曉率；監(jiān)測患者病情控制后，醫(yī)師對于藥物的抉擇情況；抽取部分使用特殊使用級抗菌藥物的病例進行合理性分析；借助信息系統(tǒng)調(diào)查特殊使用級抗菌藥物的銷售金額、使用人次、使用前送檢率等，統(tǒng)計分析DDDs、DDC、DUI，將2018 年數(shù)據(jù)與2017 年進行對比；此過程循環(huán)進行，以達到特殊使用級抗菌藥物管理工作的持續(xù)改進。

2 結(jié)果

2.1 2017～2018 年特殊使用級抗菌藥物銷售金額、構(gòu)成比

我院目前有5 種特殊使用級抗菌藥物，包括氨曲南、亞胺培南西司他丁鈉、鹽酸萬古霉素、鹽酸去甲萬古霉素、伏立康唑。2018 年醫(yī)院特殊使用級抗菌藥物銷售總額較2017 年下降35.86%。除鹽酸萬古霉素（2017 年進入醫(yī)院抗菌藥物采購目錄，醫(yī)師未開始使用）外，其余4 種藥物銷售額2018 年較2017 年都有所降低，最大降幅藥物為氨曲南，降低75.39%。見表1。

表1 2017～2018 年特殊使用級抗菌藥物銷售金額、構(gòu)成比

2.2 2017～2018 年特殊使用級抗菌藥物的DDDs、DDC、DUI

除鹽酸萬古霉素注射液外，其余4 種特殊使用級抗菌藥物的DDDs 都呈下降趨勢，總體DDDs 下降11.21%；DUI 除鹽酸去甲萬古霉素仍較高外，其他藥物均低于1；幾種藥物的平均日費用除亞胺培南西司他丁鈉降低2.73%外，其他持平。見表2。

2.3 2017～2018 年特殊使用級抗菌藥物的送檢率

2017 年特殊使用級抗菌藥物的使用前送檢率為91.03%，而2018 年為97.96%，較2017 年上升6.93 個百分點。

2.4 2017～2018 年特殊使用級抗菌藥物的使用人次及天數(shù)

2018 年醫(yī)院特殊使用級使用人次較2017 年下降2.27%，使用天數(shù)下降4.24%。其中亞胺培南西司他丁鈉的使用人次及天數(shù)略有增多。見表4。

表2 2017～2018 年特殊使用級抗菌藥物的DDDs、DDC、DUI

2.5 常見使用不合理情況舉例及干預(yù)

在日常臨床查房、特殊使用級抗菌藥物的處方點評及醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)攔截的問題中，臨床藥師針對特殊使用級抗菌藥物應(yīng)用不合理的具體情況采取相關(guān)的干預(yù)與舉措。見表5。

3 討論

特殊使用級抗菌藥物因其價格昂貴，療效、安全性方面的臨床資料較少，臨床如何把握其適應(yīng)證，減少醫(yī)保費用的不適當支出，已在醫(yī)院合理用藥的監(jiān)管中占據(jù)越來越重要的位置[18-19]?；鶎俞t(yī)院特殊使用級抗菌藥品品種少，更應(yīng)細化管理，提升專業(yè)技術(shù)水平，改進總結(jié)，為本類藥品的監(jiān)控積累經(jīng)驗。2018 年對醫(yī)院特殊使用級抗菌藥物進行PDCA 循環(huán)管理后，該類藥品的使用量和用藥總頻度較2017 年有明顯降低，醫(yī)保支出金額下降，特殊使用級抗菌藥物的使用前標本送檢率由91.03%增至97.96%。從單種藥品來看，除萬古霉素外，其他藥品指標大體呈下降趨勢，但其中仍應(yīng)注意的是2018 年去甲萬古霉素的DUI>1，且較2017 年增加。從事前干預(yù)上，臨床藥師在日常查房中發(fā)揮重要作用，如發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)師溝通，避免進一步錯誤；臨床藥師每月從信息系統(tǒng)抽取部分處方進行點評，結(jié)合被醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)攔截的醫(yī)囑可疑違規(guī)原因，會同醫(yī)務(wù)部給問題的科室發(fā)放整改通知單，與科室主任交流反饋。

表4 2017～2018 年特殊使用級抗菌藥物的使用人次及天數(shù)

表5 特殊使用級抗菌藥物不合理應(yīng)用情況舉例

在此輪PDCA 循環(huán)中仍有需要改進的地方，如專項點評工作有待完善，未對存在問題的科室進行集中預(yù)警公示；需加強與醫(yī)務(wù)部聯(lián)合，提高臨床藥師參與多學科會診頻次，使臨床藥師在疑難感染病例特殊使用級抗菌藥物的選擇上有更多的發(fā)言機會；臨床藥師仍應(yīng)擴展臨床專業(yè)知識，擴寬臨床思維[20]，促進與醫(yī)師在藥物選擇方面的相互協(xié)作，通過溝通交流制訂合理的特殊使用級抗菌藥物治療方案；對于DUI 連續(xù)2 年超標的鹽酸去甲萬古霉素特別關(guān)注，從處方點評或醫(yī)囑審核方面發(fā)現(xiàn)該藥使用的問題。基于目前的結(jié)果基礎(chǔ)，制訂下一個PDCA 循環(huán)，運用更多層次及方式，科學管控醫(yī)院特殊使用級抗菌藥物運用。

4 結(jié)論

基于以上管理數(shù)據(jù)對比分析，總體好轉(zhuǎn)趨勢揭示PDCA 循環(huán)對醫(yī)院特殊使用級抗菌藥物的管理及醫(yī)?；鸬目刂凭哂锌刹僮骱蛯嵺`性，可用于提高醫(yī)院特殊使用級抗菌藥物使用的合理性，減輕患者醫(yī)保負擔，一定程度提升臨床藥師在該類藥品使用審核和會診審批中的參與度，促進針對性的文件發(fā)布和培訓(xùn)改進完善，從藥學層面上助力醫(yī)師在特殊使用級抗菌藥物中的應(yīng)用嚴謹性，延緩耐藥菌產(chǎn)生，促進臨床使用達到安全、有效、經(jīng)濟、適當?shù)哪繕薣21]。