張 駿 詹亞勝

感染性休克（septic shock）屬于ICU 常見(jiàn)急重癥，其主要發(fā)病機(jī)制是感染引發(fā)血管擴(kuò)張并增加毛細(xì)血管通透性進(jìn)而導(dǎo)致組織灌注不足，由于氧氣供給與消耗比例失衡而損傷組織器官[1]。容量治療可改善患者低血容量狀態(tài)，但不同患者的容量反應(yīng)不同，若容量負(fù)荷過(guò)重可導(dǎo)致患者出現(xiàn)心功能不全等不良反應(yīng)[2]。因此，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)休克患者容量反應(yīng)性對(duì)判斷患者容量狀態(tài)具有重要應(yīng)用價(jià)值。乳酸（lactic acid，LAC）屬于體內(nèi)無(wú)氧代謝的中間產(chǎn)物，其水平高低可作為早期感染性休克體內(nèi)灌注量的重要指標(biāo)[3-4]。關(guān)于LAC 水平與休克患者容量反應(yīng)性的相關(guān)研究相對(duì)較少。因此，本研究旨在探討LAC 水平對(duì)感染性休克患者容量反應(yīng)性，并分析其對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，為臨床判斷重癥患者容量治療反應(yīng)性提供參考指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017 年8 月—2018 年9 月浙江省金華市人民醫(yī)院急診科收治的45 例感染性休克患者為研究對(duì)象。所有患者均進(jìn)行被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（passive leg raising，PLR），之后進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)（volume expansion，VE）。采用VE 評(píng)估容量反應(yīng)性，根據(jù)VE 前后心臟指數(shù)（cardiac index，CI）結(jié)果，將VE-△CI（VE 前-VE 后）≥15%定義為容量反應(yīng)性陽(yáng)性即陽(yáng)性組27 例，VE-△CI＜15%為容量反應(yīng)性陰性即陰性組18 例[5]。本研究經(jīng)浙江省金華市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有休克患者均接受機(jī)械通氣治療；（2）所有受試者均符合感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；（3）全身炎癥反應(yīng)患者；（4）患者知情且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)補(bǔ)液試驗(yàn)有禁忌者；（2）中心靜脈或股動(dòng)脈置管等存在禁忌證患者；（3）合并神經(jīng)源性休克患者；（4）顱內(nèi)外傷患者。

1.3 方 法

1.3.1 試驗(yàn)前準(zhǔn)備 所有患者入組后均留置鎖骨下靜脈導(dǎo)管（北京樂(lè)普醫(yī)療器械有限公司），股動(dòng)脈留置脈搏指示連續(xù)心排量（pulseindex continuous cardiac output，PiCCO）導(dǎo)管（德國(guó)Plusion Medical Systems 公司），將PiCCO 導(dǎo)管與中心靜脈導(dǎo)管的溫度探頭進(jìn)行連接并分別與監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行連接。自中心靜脈導(dǎo)管連接的探頭處快速注入0℃生理鹽水15mL 后進(jìn)行測(cè)量，PiCCO 監(jiān)測(cè)儀自動(dòng)采集血壓、心率，需輸入中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）及患者身高、體質(zhì)量等計(jì)算出CI 值，定期壓力調(diào)零校準(zhǔn)。研究過(guò)程中給予受試者酒石酸布托菲諾、右美托尼米注射液微泵持續(xù)泵入，血管活性藥物（去甲腎上腺素）及正性肌力藥物劑量在試驗(yàn)期間均保持不變。

1.3.2 檢測(cè)血LAC 水平 感染性休克患者確診后第2 天，分別采集股動(dòng)靜脈血，采用全自動(dòng)生化儀測(cè)定儀檢測(cè)血LAC 水平，應(yīng)用儀器為丹麥雷度米特公司ABL 800 血?dú)夥治鰞x。

1.3.3 血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)檢測(cè) 采用PiCCO 技術(shù)檢測(cè)感染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化，包括心率（heart rate，HR）、平均動(dòng)脈壓（mean artery pressure，MAP）、CVP、脈壓（pulse pressure，PP）、每搏量變異率（stroke volume variation，SVV）、心排量（caediacoutput，CO）等。將VE 反應(yīng)前后各指標(biāo)的差值定義為△CO、△LAC、△MAP、△HR、△PP、△SVV。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者臨床資料，包括姓名、年齡、體質(zhì)量、急性生理與慢性健康評(píng)分[7]（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ）及序貫器官功能衰竭評(píng)分[8]（sequential organ failure assessment，SOFA）等。同時(shí)以入ICU 病房時(shí)間為起點(diǎn)對(duì)所有感染性休克患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為28天，隨訪結(jié)束后分為生存組35 例、死亡組10 例，并觀察兩組患者LAC 水平及其血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；ROC 曲線評(píng)估LAC 水平變化對(duì)VE 反應(yīng)的有效性；采用Logistic 法分析影響感染性休克患者預(yù)后的相關(guān)因素，各組數(shù)據(jù)均以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組感染性休克患者一般資料比較 兩組感染性休克患者年齡、性別、體質(zhì)量、APACHEⅡ評(píng)分及SOFA 評(píng)分等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 VE 前后兩組感染性休克患者LAC 水平及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 陽(yáng)性組與陰性組患者VE 反應(yīng)前LAC 水平及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），VE 反應(yīng)后陽(yáng)性組患者CO 顯著高于陰性組（P＜0.01），而SVV 與LAC 水平均顯著低于陰性組（P 均＜0.05），其他各參數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。比較兩組患者VE 前后各參數(shù)的變化值，結(jié)果顯示陽(yáng)性組△CO 及△LAC 值均顯著高于陰性組（P 均＜0.01），見(jiàn)表2。

表1 兩組感染性休克患者一般資料比較（±s）

表1 兩組感染性休克患者一般資料比較（±s）

注：陽(yáng)性組：VE-△CI（VE 前-VE 后）≥15%，陰性組：VE-△CI＜15%；APACHEⅡ：慢性健康評(píng)分；SOFA：序量器官功能衰竭評(píng)分；PEEP：呼氣末正壓通氣；1cmH2O=0.1kPa

2.3 ROC 曲線分析△LAC 對(duì)休克患者VE 反應(yīng)有效性的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC 曲線分析△LAC 對(duì)休克患者VE 反應(yīng)有效性的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果顯示，△LAC 對(duì)VE反應(yīng)有效性的敏感度為88.89%，特異度為77.78%，截?cái)嘀禐?.87mmol/L，見(jiàn)圖1、表3。

2.4 生存組與死亡組患者血LAC 水平及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 生存組患者CO 顯著高于死亡組（P＜0.01），而CVP、SVV、LAC 均顯著低于死亡組（P 均＜0.01），見(jiàn)表4。

2.5 Logistic 分析影響休克患者預(yù)后的相關(guān)因素將影響感染性休克患者預(yù)后的相關(guān)因素進(jìn)行Logistic 分析，結(jié)果顯示，LAC 水平為影響感染性休克患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表5。

3 討論

LAC 是葡萄糖無(wú)氧代謝中的產(chǎn)物，感染性休克患者全身或局部組織灌注不良導(dǎo)致組織缺氧進(jìn)而促使體內(nèi)LAC 水平升高，同時(shí)研究顯示，LAC 水平還可反映微循環(huán)灌注水平及組織細(xì)胞氧代謝情況[9-10]。Cawcut 等[11]發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者體內(nèi)血乳酸水平升高，LAC 水平可評(píng)估患者氧氣輸送及消耗的關(guān)系并可作為判斷患者預(yù)后的重要指標(biāo)，LAC 水平升高時(shí)可對(duì)患者采取一定治療措施提高乳酸清除率進(jìn)而降低患者死亡率，LAC 水平判斷全身組織器官灌注不足及預(yù)后具有重要價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，VE 反應(yīng)后陽(yáng)性組患者CO 顯著高于陰性組，而SVV 與LAC 水平均顯著低于陰性組，說(shuō)明VE 反應(yīng)后感染性休克患者體內(nèi)LAC 水平顯著降低且均對(duì)容量反應(yīng)存在一定敏感度，同時(shí)顯示陽(yáng)性組△CO 及△LAC 值均顯著高于陰性組，但CO 不能有效反應(yīng)容量狀態(tài)及容量反應(yīng)性[12]，而VE 反應(yīng)前后其他指標(biāo)均無(wú)明顯變化，分析原因可能為其他影響因素或限制條件導(dǎo)致HR、MAP、SVV、CVP 等指標(biāo)不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)容量反應(yīng)的有效性[13-14]。提示LAC 對(duì)感染性休克患者容量反應(yīng)性具有較高敏感性，并可能作為反映容量反應(yīng)性的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，△LAC 具有較高的靈敏度與特異度且方法簡(jiǎn)便、快速，提示LAC 水平變化可作為感染性休克患者容量反應(yīng)性的預(yù)測(cè)因子。

表2 兩組感染性休克患者VE 前后LAC 水平及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較（±s）

表2 兩組感染性休克患者VE 前后LAC 水平及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較（±s）

注：陽(yáng)性組：VE-△CI（VE 前-VE 后）≥15%，陰性組：VE-△CI＜15%；VE：容量負(fù)荷試驗(yàn)；LAC：乳酸；HR：心率；MAP：平均動(dòng)脈壓；PP：脈壓；SVV：每博量變異率；CO：心排量；1mmHg=0.133kPa

圖1 △LAC 對(duì)感染性休克患者VE 反應(yīng)有效性的ROC 曲線分析

表3 △LAC 對(duì)感染性休克患者VE 反應(yīng)有效性的ROC 曲線分析

表4 生存組與死亡組患者LAC 水平及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較（±s）

表4 生存組與死亡組患者LAC 水平及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較（±s）

注：HR：心率；MAP：平均動(dòng)脈壓；PP：脈壓；SVV：每博量變異率；CO：心排量；LAC：乳酸；CVP：中心靜脈壓；1mmHg=0.133kPa

表5 影響感染性休克患者預(yù)后相關(guān)因素的Logistic 分析

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)急性重癥顱內(nèi)腦損傷合并腦心綜合征患者LAC 水平可有效反映患者病情變化，并可有效評(píng)估患者預(yù)后[15]。羅玲玲等[16]發(fā)現(xiàn)，LAC 水平可判斷膿血癥患者疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后，指導(dǎo)患者臨床治療方案的制定。本研究隨訪結(jié)果顯示，生存組CO 顯著高于死亡組，而CVP、SVV、LAC 均顯著低于死亡組；Logistic 分析結(jié)果顯示，LAC 水平為影響感染性休克患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，VE 試驗(yàn)中監(jiān)測(cè)LAC 水平變化可作為容量反應(yīng)性的判斷依據(jù)，LAC 水平對(duì)感染性休克患者容量反應(yīng)性具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，并可作為評(píng)估休克患者預(yù)后的重要輔助指標(biāo)。本研究存在不足之處，納入病例較少，后續(xù)將擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證并尋找可能的LAC 水平分界值。