趙戊辰 鐘方明 葉 波 徐旭東

結核病是一種由結核分枝桿菌造成的細菌傳染，通常以肺部感染較常見，臨床表現(xiàn)多以咳嗽、咳痰、咯血等為主要癥狀。肺曲霉病屬于真菌性感染，多繼發(fā)于肺部其他疾病，如結核、支氣管擴張、肺氣腫、免疫力低下或惡性腫瘤化療等，其中以肺結核最為常見[1]。單純肺結核引起的咯血多以少量咯血或痰中帶血為主，大咯血較少見。而肺結核合并肺曲霉病患者多以大咯血為主要表現(xiàn)，且咯血發(fā)生率高達為50%～85%，一旦治療不及時可隨時導致死亡等嚴重并發(fā)癥[2-4]。對于此類咯血，藥物及手術治療效果均欠佳，難以達到令人滿意的效果。近年來，支氣管動脈栓塞術（bronchial artery embolization，BAE）已成為此類大咯血的首選治療方法。本研究通過對浙江省中西醫(yī)結合醫(yī)院胸外科近5 年收治肺結核合并肺曲霉病以大咯血為主要臨床表現(xiàn)，并行BAE 術的患者進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇浙江省中西醫(yī)結合醫(yī)院胸外科2013 年12 月—2018 年12 月收治的肺結核合并肺曲霉病并發(fā)大咯血患者共40 例，患者均為24h 內咯血300～600mL 或1 周內咯血＞3 次，且每次咯血量＞100mL，或者咯血量難以評估，但出現(xiàn)危及生命的咯血以及可能導致氣道阻塞和窒息的任何咯血量[5-6]。其中男22 例，女18 例，年齡17～82 歲，平均年齡51.9 歲，合并有高血壓8 例，糖尿病3 例，心臟病3例，同時合并高血壓、心臟病3 例。

1.2 臨床表現(xiàn)與影像學特征 肺結核合并肺曲霉病患者多以咳嗽、咯血、發(fā)熱等為主要表現(xiàn)，無明顯特征性[7]。本組病例中均以大咯血為主要表現(xiàn)，除此以外多數(shù)患者伴有長期反復咳嗽咳痰，嚴重者有胸悶氣急，活動時明顯加重。肺曲霉病患者典型CT 表現(xiàn)為新月征，多為空洞及腫塊形[8]，部分患者會出現(xiàn)局部肺毀損等，本組病例中出現(xiàn)典型新月征占27 例。

1.3 納入與排除標準 所有患者均符合2017 年《肺結核診斷標準》[9]與《2016 年美國感染病學會制定的曲霉的診斷處理指南》[10]的診斷標準，排除既往有長期口服抗凝藥物史及肝功能低下，凝血功能異常、長期營養(yǎng)不良以及拒絕行介入治療患者。

1A：迂曲、增粗的右側支氣管動脈（黑色箭頭）；1B：迂曲的左側支氣管動脈（白色箭頭）；1C：迂曲、增粗的左側胸廓內動脈分支（白色箭頭）；1D：左側肺動脈瘤（黑色箭頭）

2 方 法

2.1 治療方法 常規(guī)消毒鋪巾后，局麻下采用改良Seldinger 技術穿刺一側股動脈，置入5F 動脈鞘，選擇4F 或5F Cobra 插至氣管隆突水平，根據(jù)術前CT及碘造影尋找支氣管動脈開口，后行支氣管動脈造影，根據(jù)造影情況，對比支氣管動脈與患者肺部病灶關系，明確責任動脈，觀察其有無與其他肋間動脈、脊髓動脈等相通，以及有無可疑肺動脈瘤等，排除正常血管后選擇微導管超選病灶責任血管栓塞，盡可能越過肋間、脊髓動脈開口方進行栓塞，通常先選用微球（Embosphere）顆粒直徑（350～900μm）栓塞動脈遠端，多選用低壓法緩慢注入，避免顆粒返流;對于微球栓塞后仍有血流或靶向血管明顯增粗的動脈可聯(lián)合明膠海綿（gelatin sponge particles，GSP）或彈簧圈；待DSA 下見混合液停滯不前時停注，予5mL 生理鹽水再次緩慢沖管，再次造影顯示遠端血流消失即可。除支氣管動脈外，應根據(jù)術前肺部血管增強CT 表現(xiàn)，依次對可疑鎖骨下動脈、胸廓內動脈、肋間動脈、膈下動脈以及肺動脈等進行造影，明確是否為責任血管。術畢，拔出穿刺動脈鞘，壓迫穿刺部位10min 以上，沙袋壓迫后安返病房，觀察患者生命體征變化，后繼續(xù)予沙袋壓迫6h 以上可床上活動，24h后可下床活動。

2.2 結果與預后 本組患者術后隨訪均＞6 個月，其中共有38 例（95%）獲得即刻止血，術后住院期間無明顯再次咯血，2 例患者術后再次出現(xiàn)整口咯血，予藥物對癥治療后好轉，5（12.5%）例患者兩年內有2次以上介入治療史，后行手術治療后痊愈。本組術后出現(xiàn)癲癇發(fā)作1 例，其他患者術后均無癱瘓、夾層等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，部分患者出現(xiàn)短期發(fā)熱、胸痛等，均予對癥治療后好轉。另外，本組40 例患者共發(fā)現(xiàn)責任血管131 支，人均3.275（131/40）支，部分患者除雙側支氣管動脈（1A、1B）之外，胸廓內動脈分支（1C）、鎖骨下、肋間動脈分支、肺動脈瘤（1D）等亦可見。

3 討論

肺曲霉病是一種肺真菌性疾病，多是感染煙曲霉與黑曲霉菌后致病。因其特點所致，多繼發(fā)于其他肺部疾病，常見主要是肺結核、支氣管擴張、其他免疫系統(tǒng)疾病等。故早期多數(shù)肺曲霉病患者多無明顯癥狀，以反復間斷性咳嗽咳痰多見，而患者多以出現(xiàn)咯血而就醫(yī)[11]，相比單純肺結核或支氣管擴張的患者，肺曲霉病所引起的咯血以大咯血較多見[12]，其中以肺結核并發(fā)肺曲霉病較為常見[13]。

對于大咯血患者而言，藥物治療效果往往欠佳，外科手術則需要充分的術前準備，其原因主要是：（1）對于新發(fā)病例，患者肺部病灶多廣泛分布于兩肺，尤其是合并肺結核患者，術前需經(jīng)長時間抗癆及抗真菌治療；（2）對于長期病史患者，因其肺部疾病時間較長，患者肺功能較差，對于外科手術難以耐受；（3）肺部病灶較局限的咯血患者，手術治療可達到根治的效果，介入治療可與手術治療配合，不僅可提供更好的術前準備，而且可以減少術中出血，大大減少手術的風險[14]。近年來，隨著介入醫(yī)學的快速發(fā)展，不僅大大提高患者的生存率，而且介入術后嚴重并發(fā)癥的發(fā)病率也較前明顯降低，目前已成為大咯血患者的首選治療措施[15]。介入治療與傳統(tǒng)藥物或手術治療相比，療程短，恢復快，本組病例中38 例（95%）患者行介入治療后，出血即刻停止，術后3 天內所有患者均停止使用止血藥物；其次，介入治療只需在局麻下進行，與全麻手術相比，對患者自身體質等要求較低；最后患者介入治療后恢復較快，本院所有介入患者，術后沙袋加壓穿刺處6h 可床上活動，24h 后均可下床活動，大大縮短治療周期。但與傳統(tǒng)治療方法相比，該方法對操作者及團隊要求均較高。因與單純肺結核咯血患者相比，肺結核合并肺曲霉患者肺部病灶較多，責任血管的數(shù)量以及迂曲、擴張、變異程度均較高，對介入治療提出更高的要求，本組患者人均栓塞血管達到3.275（131/40）支，1 例雙側肺部病變患者共找到責任血管8 支，手術時間總長達5h 以上，除常見的雙側支氣管動脈及肋間動脈以外，部分患者中胸廓內、外動脈、鎖骨下動脈分支、膈動脈等亦較多。除此之外，部分患者會出現(xiàn)肺動靜脈漏，需經(jīng)股靜脈-下腔靜脈-右心房-右心室-肺動脈途徑，對責任血管進行栓塞治療。

通過對本組患者進行分析后，我們認為成功的BAE 術需從以下幾方面進行改進：（1）術前行胸部血管增強CT 評估病情，明確肺部可疑責任血管，為術中尋找責任血管提供依據(jù)，進一步減少手術時間及造影劑的使用，術中放射科醫(yī)師共同參與，協(xié)助定位責任血管及開口。本組病例所有患者術前均行肺部血管增強CT，術中全程放射科醫(yī)師參與，大大節(jié)省手術時間，不僅降低責任血管的漏栓，而且減少其他非責任血管的誤栓。（2）術中栓塞材料的合理選用，明確責任血管后需進行有效栓塞，根據(jù)術中造影情況，選擇350～900μm 的微球進行栓塞，部分迂曲、增粗明細的血管可聯(lián)合使用GSP 或彈簧圈進行栓塞，所有血管栓塞完畢后，間隔數(shù)分鐘后再次造影，明確栓塞血管無明顯再通現(xiàn)象，研究顯示部分介入術后發(fā)生再次咯血與血管再通關系密切[16]。（3）部分患者出現(xiàn)支氣管或肋間動脈與肺動脈漏，對此類患者，通常需進入肺動脈途徑進行栓塞，因該操作需通過右心房、右心室，對患者心率影響，故筆者建議必要時請心內科醫(yī)師協(xié)助，避免發(fā)生嚴重意外。（4）介入術后患者常見并發(fā)癥，主要是發(fā)熱、胸痛、腹痛，嚴重者如：脊髓動脈栓塞引起脊髓損傷、腦血管誤栓引起的腦梗，有學者報道總發(fā)生率約24%～91%[17]，對于大多數(shù)一般并發(fā)癥，予退熱、止痛、進食、護胃減少胰腺分泌等對癥治療后均可于1 周左右好轉，并無嚴重影響。而誤栓引起脊髓損傷及腦梗等，應從介入操作入手，介入人員應將術中造影結合肺血管增強CT，明確責任血管有無與脊髓動脈等互通，術中選用微導管進行超選擇性栓塞，另應注意術中栓塞時應低壓緩慢推注，避免因壓力過大引起血管夾層，給患者帶來嚴重影響[18]。

綜上所述，對于肺結核合并肺曲霉病的急性大咯血患者，BAE 術是一種安全、快速、有效的止血方法，值得推廣，但應嚴格按照流程，術中造影結合術前肺部血管增強CT，明確責任血管再行栓塞，可達到較好效果。