王龍?jiān)? 安寶明

【中圖分類號】R47【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1005-0019（2019）17--01

產(chǎn)婦：張倩倩、剖宮產(chǎn)后8年， 年齡：31歲、體重70kg、身高163cm， 入室生命體征：BP115/75mmhg P83次/分 R16次/分 SPO299%，八年前在硬膜外麻醉下剖宮產(chǎn)，術(shù)前談話中提到：第一次麻醉后腰部曾有過一個(gè)大包，一直腫了三天，術(shù)后鎮(zhèn)痛選用硬膜外鎮(zhèn)痛泵，當(dāng)時(shí)大夫解釋說是硬膜外導(dǎo)管脫出在皮內(nèi)，鎮(zhèn)痛泵藥液外滲所致。

入室首先開通靜脈輸液后，擺左側(cè)屈膝臥位，擬選用腰硬聯(lián)合麻醉，在選擇棘突間隙時(shí)自L2至L5間隙手觸摸即感痛疼明顯，稍微壓迫即痛苦的出聲叫喊，改用硬膜外麻醉，于是穿刺點(diǎn)定位在L1-L2間隙，常規(guī)消毒鋪巾，穿刺置管順利，翻身平臥后回抽無血液、腦脊液后推注實(shí)驗(yàn)量3MI，觀察五分鐘后無脊麻、無藥物不良反應(yīng)、無其它不適，生命體征：BP126/78mmHg P90 R 18 SPO2 99%， 二次注入2%利多卡因6MI，五分鐘后測麻醉平面局限在T11-L1，考慮有過第一次硬膜外穿刺后出現(xiàn)血腫問題，可能導(dǎo)致硬膜外腔粘連而影響了局麻藥擴(kuò)散，于是第三次繼續(xù)注藥時(shí)稍微用力一些，注入2%利多卡因6ML，五分鐘測平面幾乎沒有變化，生命體征無改變，但產(chǎn)婦主訴雙腿感覺溫暖些，似乎有些發(fā)麻，此時(shí)囑咐產(chǎn)科醫(yī)生消毒鋪巾，為了擴(kuò)大麻醉平面三分鐘后，硬臥外導(dǎo)管推注羅哌卡因5ML，五分鐘后測平面發(fā)現(xiàn)藥液向胸部擴(kuò)散，上端T7，下段還是局限在L2，生命體征：血壓121/74、脈搏89、呼吸16、血氧飽和度98%，當(dāng)想再次確認(rèn)下麻醉平面時(shí)產(chǎn)婦主訴有些惡心，測血壓時(shí)產(chǎn)婦表現(xiàn)惡心、煩躁不安，躁動下血壓無法測出即靜脈推注地塞米松10毫克，麻黃堿15毫克，為了保證胎兒安全此時(shí)要求產(chǎn)科醫(yī)生開始手術(shù)，此時(shí)血壓80/53，切皮產(chǎn)婦除有惡心想吐外，表情無痛苦表現(xiàn)，暴露子宮后靜脈緩慢推注咪達(dá)唑侖2毫克，，甲氧明5毫克入液靜滴，2分鐘后胎兒取出，評分10分，產(chǎn)婦安靜入睡，手術(shù)用時(shí)42分鐘，術(shù)中生命體征穩(wěn)定，術(shù)中補(bǔ)液平衡液750ML，膠體液200ML，手術(shù)結(jié)束后喚醒產(chǎn)婦，問有何不適時(shí)還是說惡心，生命體征穩(wěn)定安返病房，在從擔(dān)架車移回病床后又出現(xiàn)難以忍受的惡心癥狀，靜推5毫克托烷司瓊，弗派利多2毫克10分鐘后入睡，回病房三小時(shí)后回訪產(chǎn)婦主訴感覺良好，下肢肌力恢復(fù)，生命體征穩(wěn)定。

經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：此病人麻藥向胸部異常擴(kuò)散，實(shí)屬罕見。病人主訴惡心考慮為藥物向上胸段擴(kuò)散過多，麻痹膈神經(jīng)以及上胸部血管擴(kuò)張引起回心血量嚴(yán)重不足，又加上仰臥位所導(dǎo)致心臟血流灌注嚴(yán)重不足而引發(fā)的循環(huán)紊亂導(dǎo)致血壓下降，加之病人因寒冷刺激所致過度緊張，所以自我感覺不適癥狀明顯，表現(xiàn)在生命體征穩(wěn)定下感覺異常。處理以高流量吸氧、縮血管藥物的應(yīng)用以及合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，降低痛疼刺激為主，糖皮質(zhì)激素的適量運(yùn)用可增強(qiáng)病人的應(yīng)激性，保證病人生命體征平穩(wěn)。

教訓(xùn)：遇到二次或多次硬膜外麻醉史的手術(shù)病人，再次選用硬膜外腔麻醉時(shí)，仔細(xì)問詢第一次麻醉后有無并發(fā)癥及術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，如考慮有硬膜外腔粘連現(xiàn)象時(shí)，在測試平面過程中按常規(guī)測試區(qū)域測試平面，憑原有經(jīng)驗(yàn)判斷麻藥的常規(guī)擴(kuò)撒方向，通常選擇穿刺點(diǎn)在L1-L2，平面首先向足端擴(kuò)散，所以在前兩個(gè)實(shí)驗(yàn)量注入后按常規(guī)先測試雙下肢，忽略了胸段的平面檢測，此病人在第三次麻藥量進(jìn)入時(shí)即已大部分向頭端擴(kuò)散，沒有在第二次測試平面時(shí)認(rèn)真測試上腹部感知、覺，是個(gè)疏忽和失誤。當(dāng)發(fā)現(xiàn)測血壓信號弱，結(jié)果下降時(shí)麻藥已都集中在胸段。好在及時(shí)對癥處理糾正了低血壓、惡心等癥狀，在生命體征穩(wěn)定下結(jié)束手術(shù)，母子平安。

原因分析：此產(chǎn)婦硬膜外腔粘連嚴(yán)重，炎性反應(yīng)表現(xiàn)明顯，如單純是第一次術(shù)后鎮(zhèn)疼泵藥液外滲不足以造成如此嚴(yán)重的粘連現(xiàn)象，我們都知道我們鎮(zhèn)痛泵每小時(shí)的注入量僅有2ML，基本皮下組織可以吸收，而產(chǎn)婦訴說第一次麻醉穿刺兩次，腰部出現(xiàn)一個(gè)大包且后期痛疼，不排除當(dāng)時(shí)有硬膜外血腫情況，由此而導(dǎo)致炎性反應(yīng)和血腫吸收而引發(fā)的硬膜外腔粘連。這點(diǎn)提醒我們在與二次或多次手術(shù)病人談話時(shí)，問診一定詳細(xì)，以免遺漏原有的并發(fā)癥而讓自己麻醉管理出現(xiàn)預(yù)估不到的困難。