耿洪維　黃梅

【摘 要】 本文總結了1例極度不成熟兒肱動脈置管致指端缺血的護理方法。此患兒發(fā)生了動脈置管致指端缺血，及時給予2%硝酸甘油軟膏局部涂抹，經過15d的治療及護理，最終指端恢復正常，未發(fā)生壞死及其他并發(fā)癥。

【關鍵詞】

極度不成熟兒;動脈置管;指端缺血

動脈置管是救治危重新生兒尤其是機械通氣患兒的重要技術[1]，它可以連續(xù)準確監(jiān)測血壓和隨機獲取動脈血氣樣本，同時減輕了患兒反復穿刺的痛苦，但作為一項有創(chuàng)的操作，可引起多種并發(fā)癥，最嚴重并發(fā)癥是動脈血栓的形成，栓子堵塞血流，或者血管痙攣導致組織缺血壞死[2]。本科發(fā)生1例極度不成熟兒左肱動脈置管致指端缺血、皮膚顏色發(fā)黑的病例，經過15天的精心治療和護理，缺血問題得到改善，且無副反應發(fā)生?，F(xiàn)將護理方法總結如下。

1 臨床資料

患兒，男，系G1P0，胎齡27+2周，體質量1050g，雙胎之大子，于2018年4月14日23∶21本院臀助娩出生，Apgar評分1min 5分，5min 6分，10min評6分，因“胎齡27+2周，生后呼吸困難10分鐘”吸氧下由產房轉入我科。入科查體：T：35.4℃，P：110次/分，R：20次/分，BP：51/30mmHg，SpO2：75%，神志淡漠，反應差，早產兒貌，皮膚薄嫩、青紫，前胸、臀部、雙下肢皮膚青紫淤血，呼吸淺弱不規(guī)則，吐沫、吸氣三凹征陽性，聽診兩肺呼吸音低，未及干濕性啰音，四肢活動及肌張力差。遵醫(yī)囑予重癥監(jiān)護、病危，入多功能暖箱保暖，心電監(jiān)護，靜脈補液、抗感染、防止出血、改善微循環(huán)、營養(yǎng)支持，予氣管插管常頻機械通氣，肺表面活性劑氣管內滴入替代治療。予動脈置管持續(xù)監(jiān)測動脈血壓。動脈置管第7d，患兒發(fā)生指端缺血，經過15d的護理措施后指端恢復正常。5月26日患兒一般情況好，經口進奶40mL/次，體質量2050g，予出院。

2 護理方法

2.1 動脈置管及指端缺血的護理

4月15日01∶04遵醫(yī)囑予左肱動脈置管。用1U/mL淡肝素將壓力傳感器測壓裝置充滿，以1mL/h速度持續(xù)泵入以維持動脈通路，24h更換淡肝素及延伸管。留置導管期間嚴格做好交接班，密切觀察留置部位及指端的皮膚。期間左肱動脈置管處干燥、無滲血，指端溫暖、紅潤。

4月21日22∶00，值班護士發(fā)現(xiàn)患兒左手中指指尖發(fā)紺，立即報告值班醫(yī)生，懷疑動脈置管致指端缺血，予拔除動脈置管，床邊B超排除動脈栓塞。1h后，發(fā)現(xiàn)發(fā)紺范圍擴大，累及左手拇指指尖及整個中指指腹，顏色加重，變成青紫色，立即上報護士長，予酚妥拉明q3h濕熱敷，放低患肢，低于心臟平面，促進血液流入肢體[3-4]。

拔除動脈導管第2d患兒拇指及中指顏色變成黑色，改為2%硝酸甘油軟膏局部涂抹[5]：洗凈雙手，取4mg[6]涂抹在距離指尖大概1cm處至動脈穿刺針眼之間沿動脈走向的皮膚，輕輕涂抹，直至藥物吸收，q8h/次，同時進行無創(chuàng)血壓、心率等的監(jiān)測[7]。

拔除動脈導管第3d患兒拇指及中指顏色轉為青紫色，顏色較前變淡，涂抹硝酸甘油有效，至第9d拇指顏色恢復正常，中指指尖殘留少許淡青色，予停藥。拔除動脈導管第15d患兒指端顏色完全恢復正常，皮膚、甲床完整，指端紅潤。在此期間患兒血壓維持在49/32mmHg～53/35mmHg，未發(fā)生不良反應。

2.2 早產兒?？谱o理

2.2.1 呼吸支持護理 此患兒為極度不成熟兒，入院時自主呼吸弱，皮膚青紫，予經口氣管插管，常頻機械通氣，經家人同意后予氣管內滴入溫熱的注射用牛肺表面活性劑70mg，并予咖啡因興奮呼吸中樞。后自主呼吸逐漸活躍，根據(jù)多次胸片及血氣分析結果調整呼吸機參數(shù)及模式，維持PO2在50～80mmHg、SpO2在88%～93%，住院第8d拔除氣管插管，改為NCPAP吸氧，予布地奈德霧化吸入，減輕喉頭水腫。為警惕支氣管肺發(fā)育不良，遵醫(yī)囑予地塞米松小劑量階梯治療改善呼吸。住院第22d改為空氣氧氣混合器吸氧。住院第24d患兒呼吸平穩(wěn)，停氧氣吸入。

2.2.2 營養(yǎng)支持護理 此患兒生后第2d開奶，予早期微量母乳管飼喂養(yǎng)，根據(jù)此患兒消化吸收耐受情況逐步增加奶量。此患兒在喂養(yǎng)的過程中出現(xiàn)了喂養(yǎng)不耐受，予撫觸、刺激排便促進腸蠕動，并予非營養(yǎng)性吸吮鍛煉此患兒的吸吮能力，為患兒過渡到自行吸吮做鋪墊。因母乳不能滿足其生長發(fā)育需要，予添加母乳營養(yǎng)補充劑，同時輔以腸外營養(yǎng)。由于靜脈營養(yǎng)屬于高滲、刺激性液體，容易損傷血管引起靜脈炎，同時為減少反復外周靜脈穿剌帶來的不良剌激，經家長同意并簽署知情同意書后，為患兒經右側貴要靜脈置入中心靜脈導管（PICC）?；純鹤≡浩陂gPICC在位通暢，置管36d，未發(fā)生相關并發(fā)癥。

2.2.3 發(fā)育支持護理 將暖箱用遮光毯覆蓋，給患兒一個模擬宮內的幽暗環(huán)境;醫(yī)護人員做到“四輕”，加強巡視，在設備報警時迅速做出反應，避免突發(fā)高頻聲音，減少噪音對患兒的影響;各項操作集中進行，減少對患兒的不必要觸摸，并且動作輕柔緩慢;為患兒打造一個安全舒適、大小適中的鳥巢，將患兒四肢靠近軀干呈蜷曲體位，讓患兒能感覺到邊際，有安全感，并且2h給患兒更換1次體位;在患兒病情穩(wěn)定后，經醫(yī)生和家長同意，對此患兒進行了袋鼠式護理，早接觸、早吸吮，增進了母子感情，緩解了家長的焦慮，增加了患者的滿意度。

2.3 一般護理

對此患兒執(zhí)行保護性隔離，加強手衛(wèi)生，嚴格遵守無菌操作，物品專用，預防交叉感染;入室時將患兒置于預熱好的多功能暖箱中，暖箱濕度設置為90%[8]，并且及時用一次性消毒柔巾擦拭暖箱內的霧氣，之后根據(jù)此患兒的體質量及日齡調節(jié)暖箱溫濕度;用人工皮貼在患兒身上，再將導管粘貼于人工皮上，減輕皮膚損傷;出院時由專職人員對其家長進行健康宣教，指導臍部護理、沐浴技巧、預防接種以及避免交叉感染等，鼓勵母乳喂養(yǎng)，繼續(xù)添加母乳營養(yǎng)補充劑，向患兒家長發(fā)放健康教育手冊，指導家長對患兒的健康狀況進行監(jiān)視。

3 討論

目前在國內，隨著NICU的建立和發(fā)展，無創(chuàng)血壓的不穩(wěn)定性及不精確性已滿足不了病情需要，于是新生兒動脈置管術得到普遍開展，但相關并發(fā)癥尚未引起重視?；仡櫾摶純旱淖o理過程，我們應用2%硝酸甘油局部涂抹，成功逆轉此例極度不成熟兒肱動脈置管引起的組織缺血，效果顯著。肱動脈一旦發(fā)生血栓，是沒有任何動脈可以代替的，我們將吸取教訓，以后盡量避免肱動脈穿刺，尤其是極低出生體質量兒;其次，要選擇合適型號的留置針，發(fā)生此事件后，我們針對極低出生體質量兒引進了26號留置針;在更換肝素及抽取血液后要注意不要有血液殘留，抽取血液和推注肝素速度都應緩慢，以防造成局部血流的阻斷或引起動脈痙攣;動脈留置時間一般3～5d，最多不應超過7d，否則會增加導管源性感染和血栓形成的風險，且置管時間越長，血栓形成率越高，應每日評估動脈置管，在不需要連續(xù)動態(tài)監(jiān)測血壓及血氣時應及早拔除;最后在拔除動脈留置時，按壓力度要適中，這一點也是我們應該注意的。

參考文獻

[1] 趙英榮，郝祥梅.NICU機械通氣患兒血壓監(jiān)測方法的對比研究[J].齊魯護理雜志，2014，20（13）：87-89.

[2] Rashish G，Paes B A，Nagel K，et al.Spontaneous neonatal arterial throm-boembolism：infants at risk，diagnosis，treatment，and outcomes[J].Blood Coagul Fibrinolysis，2013，24（08）：787-797.

[3] 張茹，高燕，任勃榮.1例RHE溶血新生兒外周動靜脈換血發(fā)生動脈痙攣的護理[J].臨床護理雜志，2015，04：44-45.

[4] 張娟，熊小云，袁瑞琴.1例新生兒肱動脈栓塞的護理[J].全科護理，2016，14（26）：2802-2803.

[5] 胡曉靜，李麗玲，姚莉莉，等.硝酸甘油軟膏涂抹在早產兒動脈置管導致肢端缺血中的應用[J].護理實踐與研究，2015，12（10）：119-120.

[6] Mosalli R，Elbaz M，Paes B.Topical nitroglycerine for neonatal ar-terial associated peripheral ischemia following cannulation：A casereport and comprehensive literature review[J].Case Rep Pedi-atr，2013：1-7.

[7] 楊雅芬，于向陽.硝酸甘油不良反應47例分析[J].中國誤診學雜志，2010，10（09）：2183-2184.

[8] 黃麗萍.新生兒動脈留置針部位選擇與臨床效果關系的研究[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10（08）：427-429.