李萍 袁斌毅 吳志堅(jiān)

【摘 要】目的：分析腫瘤醫(yī)院門診PICC非計劃拔管的因素及防范措施。方法： 選擇我院門診1016年1月至2018年12月行PICC非計劃拔管27例患者的原因進(jìn)行回顧性分析，并對27例非計劃拔管原因提出相應(yīng)的護(hù)理對策。結(jié)果：導(dǎo)致非計劃拔管的因素多為導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管意外脫落、導(dǎo)管維護(hù)困難等因素。結(jié)論： 舉辦腫瘤?？谱o(hù)士靜脈治療培訓(xùn)班，規(guī)范醫(yī)院及基層醫(yī)院護(hù)理人員PICC導(dǎo)管維護(hù)技術(shù)，加強(qiáng)患者導(dǎo)管自我維護(hù)知識，減少非計劃拔管的情況發(fā)生，減少患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高護(hù)理質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】腫瘤門診;PICC;非計劃拔管;原因分析;防范措施

【中圖分類號】R563.9【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1005-0019（2019）17--01

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PeripherallyInsertedCentralCatheter，PICC）是目前腫瘤患者化療首選的給藥方式，其頭端位于上腔靜脈，可避免長期輸注化療藥物和高濃度藥物引起的靜脈炎，同時避免藥物外滲，留置時間可長達(dá)一年[1]，目前已廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤患者的化療及營養(yǎng)支持治療。我院門診為出院患者提供PICC導(dǎo)管維護(hù)，為患者治療間歇期出院后導(dǎo)管維護(hù)提供了堅(jiān)實(shí)的保障。本文將以2016年1月至2018年12月在我院門診行PICC非計劃拔管27例患者為研究對象，對27例患者PICC非計劃性拔管原因，做出防范措施.

一、臨床資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年12月出院后來我院門診行PICC非計劃性拔管的27例腫瘤化療患者，男性患者16例，女性患者11例，年齡32-73，平均年齡47歲，其中乳腺癌6例，鼻煙癌6例，肺癌7例，惡性淋巴瘤1例，胃腸道腫瘤4例，宮頸癌3例，導(dǎo)管留置時間5-126d，以上患者均經(jīng)病理檢查確診，患者一般情況無顯著差異，具有可比性（p>0.5）。

1.2 方法 由本院具有PICC操作資格證的腫瘤專科護(hù)士在門診靜脈置管室操作，材料采用三向瓣膜式PICC（美國巴德公司生產(chǎn)），型號4Fr，長度60cm，或者采用山東百多安醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的康新前端開口式PICC導(dǎo)管，口徑4Fr，長度60cm，穿刺時使用B超實(shí)時引導(dǎo)，可提高置管成功率，置管成功后穿刺點(diǎn)用10cm×12cm的3M無菌透明貼膜固定，PICC帶管患者出院后回本院門診進(jìn)行維護(hù)或者回當(dāng)?shù)赜匈Y質(zhì)的醫(yī)院進(jìn)行維護(hù)。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) 正常拔管，患者治療結(jié)束或患者死亡。非正常拔管：各種原因致導(dǎo)管功能喪失或預(yù)定治療未結(jié)束不得以而拔除導(dǎo)管[2]

二、結(jié)果

有27例患者在門診行PICC非計劃拔管，導(dǎo)管堵塞13例（占PICC非計劃性拔管25.92%），導(dǎo)管相關(guān)血流感染6例（占PICC非計劃性拔管18.52%），導(dǎo)管脫出5例（占PICC非計劃性拔管7.40%）、患者因?qū)Ч芫S護(hù)受限要求拔出3例（占PICC非計劃性拔管11.11%）。

三、非計劃拔管的原因分析及防范措施

3.1 非計劃拔管的原因分析

3.1.1 導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管堵管在PICC置管并發(fā)癥中發(fā)生率最高，且隨著留置時間的延長而增加，表現(xiàn)為輸液速度減慢或停止，推注時阻力加大，抽不出回血[3]導(dǎo)管堵塞主要源于PICC穿刺時對血管內(nèi)膜損傷形成血凝塊的現(xiàn)象，腫瘤病人血液高凝狀態(tài)下也是形成靜脈血栓的的原因，另外導(dǎo)管維護(hù)時未行正壓封管、導(dǎo)管打折血液回流也可以引起導(dǎo)管堵塞，

3.1.2 導(dǎo)管相關(guān)血流感染表現(xiàn)為穿刺側(cè)手臂腫脹，靜脈壁增厚變硬，穿刺點(diǎn)局部紅腫、疼痛、有膿性分泌物[4]發(fā)生原因多為進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)時無菌操作不嚴(yán)或者患者出院后未按時去醫(yī)院進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，另外夏天天氣炎熱患者肢體皮膚出汗，貼膜卷邊松脫未及時更換造成穿刺部位感染。。

3..1.3 導(dǎo)管脫出導(dǎo)管脫出原因多為出院患者導(dǎo)管自我維護(hù)知識缺乏，貼膜松脫未及時到醫(yī)院換膜，肢體活動過度，穿脫衣服不慎將導(dǎo)管帶出，

3.1.4 導(dǎo)管維護(hù)受限，多為患者出院后住所離醫(yī)院較遠(yuǎn)或當(dāng)?shù)蒯t(yī)院沒有維護(hù)資質(zhì)不幫維護(hù)，導(dǎo)管維護(hù)困難要求拔管，也有患者經(jīng)濟(jì)緊張，遵醫(yī)行為差要求拔管。

3.2 防范措施

3..2.1 拔管過程注意事項(xiàng)拔管前護(hù)理評估 ①患者到門診要求拔出PICC導(dǎo)管，首先要查看醫(yī)生的拔管醫(yī)囑是否完整，②查看患者四肢血管B超檢查結(jié)果，如有靜脈血栓形成需和醫(yī)生溝通是否需要先行溶栓處理，等待靜脈血栓消退再行拔出導(dǎo)管，防止拔管時血栓脫落栓塞重要器官引發(fā)生命危險。拔管結(jié)束后用無菌紗布按壓穿刺點(diǎn)10分鐘，觀察30分鐘患者無不適主訴后離院，并向患者交代相關(guān)注意事項(xiàng)。

3.2.2 導(dǎo)管堵塞 ①加強(qiáng)靜脈置管和維護(hù)人員的培訓(xùn)，提高靜脈置管成功率，減少對血管內(nèi)膜損傷，行導(dǎo)管維護(hù)時予脈沖式正壓封管，對帶管出院患者及家屬加強(qiáng)健康宣教，防止導(dǎo)管受壓、打折引起導(dǎo)管堵塞。②患者行溶栓治療期間注意觀察患者凝血功能、血小板情況，注意觀察患者有無鼻腔、皮下、牙齦出血以及血便等消化道出血現(xiàn)象

3.2.3 導(dǎo)管相關(guān)血流感染 ①加強(qiáng)導(dǎo)管維護(hù)護(hù)理人員的培訓(xùn)，嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)格按操作規(guī)程換藥，②對帶管出院患者及家屬加強(qiáng)健康宣教，告知按時換藥的重要性，貼膜卷邊松脫時要及時回本院門診換膜或者回當(dāng)?shù)赜匈Y質(zhì)的醫(yī)院進(jìn)行換膜.

3.2.4 導(dǎo)管脫出 ①加強(qiáng)出院患者導(dǎo)管自我維護(hù)相關(guān)知識宣教，外露導(dǎo)管盤成“s”型固定，敷貼破損、潮濕、松脫，穿刺點(diǎn)滲血、滲液應(yīng)及時更換，注意觀察導(dǎo)管外露長度，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫出不能自行將其送入體內(nèi)，預(yù)防發(fā)生相關(guān)血流感染。②出院后不要干重體力活或做劇烈運(yùn)動，置管肢體不要提重物，以防穿刺點(diǎn)滲血和脫出。

3.2.5 導(dǎo)管維護(hù)受限 ①PICC置管留置時間長，如治療間歇期帶管出院維護(hù)難度大，可考慮予患者行深靜脈置管化療，如頸內(nèi)靜脈置管化療，出院時拔管。②舉辦腫瘤?？谱o(hù)士培訓(xùn)班，規(guī)范基層醫(yī)院護(hù)理人員PICC導(dǎo)管維護(hù)技術(shù)，患者出院時告知PICC自我維護(hù)的知識、發(fā)放導(dǎo)管維護(hù)手冊。

綜上所述，PICC置管目前已廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤患者的化療及營養(yǎng)支持治療，護(hù)理人員應(yīng)充分認(rèn)識造成非計劃性拔管的原因，注意各種潛在的風(fēng)險，尋找有效的護(hù)理干預(yù)措施，將非計劃性拔管率降到最低限度，減少患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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