賀富麗 賀蛟 王萬志

【摘 要】目的：分析胸部三維適形調(diào)強放療（IMRT）治療中晚期非小細胞肺癌的療效。方法：68例ⅡA-Ⅳ期非小細胞肺癌患者（Ⅱ期患者因自身原因拒絕手術(shù)），中位年齡60歲，采用三維適形調(diào)強放療（IMRT），總劑量60～72GY，序貫放化療8例，同期放化療60例，放療同期化療方案選擇TP方案、DC方案、EP方案、順鉑單藥，5～7周完成治療。結(jié)果：62例完成了適形調(diào)強放療計劃，完全緩解8例（12.9%），部分緩解45例（72.6%），無變化6例（9.7%），進展3例（4.8%）。生存時間5～40個月，中位生存期為28個月，1、2、3年生存率為89.7%、57.5%、16.5%。急性放射性肺炎1級3例，2級5例;晚期放射性肺炎2級1例;急性放射性食道炎1級1例。4例局部區(qū)域復發(fā)，4例遠處轉(zhuǎn)移，同時局部區(qū)域復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移1例。主要劑量限制性毒性為3、4級粒細胞下降和1、2級放射性肺炎。結(jié)論：胸部IMRT副作用可以耐受，有比較好的近期療效，無嚴重不良反應(yīng)，有助于提高腫瘤的局部控制率，改善患者生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】非小細胞肺癌;三維適形調(diào)強放療

【中圖分類號】R734【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0019（2019）17--01

肺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，40%患者就診時已屬中晚期，放療是主要的治療手段，但單純放療的5年生存率僅0%～10%，中位生存時間僅12～15個月[1]。本文對我科胸部IMRT在非小細胞肺癌中的療效進行總結(jié)分析，現(xiàn)報告如下。

一、材料與方法

1.入組標準：經(jīng)病理學證實的ⅡA-Ⅳ期NSCLC（按AJCC第7版推薦的標準評定分期），年齡27～75歲，卡氏評分（KPS）≥ 70，確診前3個月體重減輕小于原體重的5%，入組前未治或化療≤ 2療程，無嚴重的心肝腎基礎(chǔ)疾病，血細胞計數(shù)和肝腎功能檢查均正常。既往無胸部放射治療史，未做過生物治療，有可測量或可評價的病灶。

2.一般臨床資料：選擇我科2013年1月至2017年6月收治的經(jīng)病理證實的ⅡA-Ⅳ期NSCLC 患者68例，男 52例，女16例。年齡27～75 歲，中位年齡60歲。Ⅳ期患者僅包括對側(cè)肺及胸膜轉(zhuǎn)移。鱗癌46例，腺癌20例，鱗腺癌1例，大細胞癌1例。按AJCC第7版推薦的標準評定分期，ⅡA期3例，ⅡB期2例，ⅢA期26例，ⅢB期28例，Ⅳ期9例。

3.治療方法：采用6MV X線直線加速器?；颊呔?jīng)熱塑體模行體位固定后再進行CT增強掃描，勾畫靶區(qū)及重要器官。GTV：原病灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，肺內(nèi)病灶在肺窗勾畫，縱隔病灶在縱隔窗勾畫（縱隔病灶僅勾畫受累淋巴結(jié)，不作縱隔淋巴結(jié)預防性照射）。CTV=GTV+ 8mm，PTV=CTV+ 5mm，95%的PTV達處方劑量，劑量均勻度95%～ 107%，雙肺V 20<25%，心臟V 40< 40%脊髓最大耐受劑量< 45Gy。如有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則加照鎖骨上野。12例采用后程加速超分割（一程：照射劑量2Gy/f，1f/天，5f/周;二程：照射劑量1.5Gy/f，2f/天，10f/周）;56例采用常規(guī)分割（照射劑量2Gy/f，1f/天，5f/周），5～7周完成。序貫放化療8例，同期放化療60例，放療同期化療方案選擇TP方案、DC方案、EP方案、順鉑單藥，化療前要求WBC> 3.5× 109，PLT> 75× 109，肝腎功能正常范圍。

4.隨訪和統(tǒng)計方法：全部隨訪至2017年10月，隨訪6～53個月，失訪5例，隨訪率為92.6%。應(yīng)用SPSS 20.0軟件包，用Kaplan-Meier法計算生存率。

二、結(jié)果

1.治療情況：62例患者完成治療計劃，1例因治療過程中消瘦明顯終止放療，1例因治療過程中出現(xiàn)大量胸腔積液終止放療，4例因經(jīng)濟原因放棄治療出院。

2.近期療效：完全緩解8例（12.9%），部分緩解45例（72.6%），無變化6例（9.7%），進展3例（4.8%）。

3.生存情況：生存時間5～40個月，中位生存期為28個月，1、2、3年生存率為89.7%、57.5%、16.5%。生存曲線見圖1。

4.副反應(yīng)：急性副反應(yīng)中12.9%出現(xiàn)3～4級白細胞下降，48.4%必須應(yīng)用集落刺激因子治療粒細胞降低，14.5%應(yīng)用了IL-11治療血小板下降。急性放射性肺炎1級2例，2級3例;晚期放射性肺炎2級1例;急性放射性食道炎1級1例。

5.復發(fā)轉(zhuǎn)移情況：5例局部區(qū)域復發(fā)，2例遠處轉(zhuǎn)移，同時局部區(qū)域復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移1例。

6.生存質(zhì)量：62例病人的臨床癥狀均得到明顯改善，治療后KPS評分提高者33例，不變者6例，下降者2例;治療后體重增加者33例，不變者6例，下降者2例。

討論

非小細胞型肺癌在肺癌中所占比例較大，主要包括鱗癌、腺癌以及大細胞癌。該類型肺癌其腫瘤細胞生長速度相對較為緩慢，遠處轉(zhuǎn)移時間較晚[2]，但由于絕大多數(shù)患者在確診時已屬于中晚期，患者預后不佳，5年生存率較低。

IMRT是一種先進的高精度放射線療法，它利用計算機控制的X光加速器去向惡性腫瘤或腫瘤內(nèi)的特定區(qū)域發(fā)射精確的輻射劑量。IMRT可根據(jù)腫瘤的3D形狀通過調(diào)節(jié)（或控制）輻射的強度使輻射劑量更加準確。IMRT也可對腫瘤內(nèi)的區(qū)域通過聚焦施加更高的輻射劑量，而使周圍的正常組織接收最小的輻射劑量。這種放療需要通過CT的3D重建圖像與患者的協(xié)同被小心地設(shè)計、決定最適于腫瘤形狀的放射劑量強度圖形，在使腫瘤的輻射劑量最大化的同時保護臨近的正常組織。

周曾等[3]通過對163例局部晚期非小細胞肺癌三維適形放療患者進行回顧性分析，治療有效率為54.6%。患者1、2、3年的生存率分別為68.1%、26.99%、20.86%。通過對影響患者預后的因素進行單因素和多因素發(fā)現(xiàn)患者的性別、年齡、病理、放療方式都是影響患者預后的重要因素。

本研究近期療效顯示，使用胸部IMRT治療中晚期非小細胞肺癌的總有效率為85.5%。本組病例中骨髓抑制表現(xiàn)為白細胞下降，總發(fā)生率為61.3%，而骨髓抑制發(fā)生時使用骨髓粒細胞集落刺激因子對癥治療而不中斷治療。1級放射性食管炎與1-2級放射性肺炎的發(fā)生率為1.6%、9.7%，未見有3-4級放射性食管炎和放射性肺炎發(fā)生。

Hellman 等[4]提出腫瘤的轉(zhuǎn)移存在“Oligometas-tases”情況，即在一定程度上只出現(xiàn)有限部位的轉(zhuǎn)移。Ⅳ期NSCLC中約50%患者因原發(fā)腫瘤未控而導致治療失敗，而且原發(fā)灶未控制患者生存期更短、預后更差[5-6]。近年來，有研究表明對于“Oligometas-tases”的 NSCLC，應(yīng)重視原發(fā)腫瘤的治療，而提高原發(fā)腫瘤的放療劑量可延長總生存期[7-8]。Arrieta等[5]和Cheruvu等[9]報道，Ⅳ期NSCL在進行轉(zhuǎn)移病灶放射治療的同時，給予原發(fā)灶根治劑量的放射治療能夠獲得較好的臨床療效。

本研究納入部分因自身原因拒絕手術(shù)的ⅡA-ⅢA期患者及M1a的Ⅳ期患者，中位生存期為28個月，1、2、3年生存率為89.7%、57.5%、16.5%。ⅢB-Ⅳ期1、2、3年患者中位生存期為19個月，生存率分別為80.6%、18.6%、0%。提示M1a的Ⅳ期患者胸部IMRT可能會帶來更多的生存獲益，與文獻報告的結(jié)果一致[10]。對于因自身原因拒絕手術(shù)的ⅡA-ⅢA期患者，胸部三維適形放療中位生存期為31個月，1、2、3年生存率分別為91.6%、64.9%、22.2%，與手術(shù)患者的1、2、3年生存率相當。

綜上所述，胸部三維放療治療中晚期NSCLC可獲得較為明顯的近期治療效果，并具有較好的安全性。本研究亦存在一些局限性，本研究為一般回顧性研究且病例數(shù)較少。因此，仍需更多臨床研究，尤其是大樣本的前瞻性臨床研究進一步驗證本研究的結(jié)論。

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