高林紅 龔順敏

摘要：喉癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一，在呼吸道腫瘤中位居第二位，占全球每年新增惡性腫瘤的2.4%.[1]從1873年Billroth完成首例全喉切除術(shù)以來，手術(shù)一直是治療喉癌的主要手段[2]。隨著喉癌發(fā)病率的不斷上升，醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷提高，喉部腫瘤的手術(shù)范圍也越做越大。氣管造瘺口成型術(shù)，成為常見的手術(shù)方式，因術(shù)式需要上提氣管修復(fù)造瘺口，就需要把附著氣管的甲狀腺兩側(cè)剝離，甲狀腺處于游離狀態(tài)，且甲狀腺附近的血液供應(yīng)非常豐富，有成對的甲狀腺上動脈和甲狀腺下動脈，有時還有甲狀腺中動脈；甲狀腺上下動脈均有分支，這些分支在甲狀腺的上下左右以及與喉部、氣管、咽部、食管的動脈分支都互相吻合，構(gòu)成豐富的血管網(wǎng)[3]。喉癌術(shù)后甲狀腺動脈易大出血，情況緊急且多見，因此護(hù)理人員需掌握喉癌術(shù)后甲狀腺動脈大出血的急救與護(hù)理。

關(guān)鍵詞：喉癌術(shù)后；甲狀腺動脈；大出血；急救護(hù)理

我科于2018年5月收治了一例喉癌術(shù)后第四天并發(fā)甲動脈大出血的患者，經(jīng)治療和急救護(hù)理后，該患者預(yù)后良好，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗和方法報告如下。

1.病例介紹：桑xx，男，41歲，患者于2018年5月29日步行入院，主訴聲音嘶啞3年，偶伴呼吸困難，痰多咳嗽，咽喉異物感、咽痛，無吞咽困難，患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院病檢結(jié)果提示：雙側(cè)聲帶鱗狀上皮細(xì)胞癌。為進(jìn)一步治療，門診以“雙側(cè)聲帶鱗狀細(xì)胞癌，慢性咽喉炎”收住入院。入院后輔助檢查，頸部B超提示雙側(cè)多發(fā)淋巴結(jié)腫大；MIR提示：雙聲門區(qū)改變，符合惡性腫瘤改變，；喉鏡提示喉部病變性質(zhì)待查。患者于6月2日在全麻下行氣管切開術(shù)+喉次全切除術(shù)+氣管造瘺口成型術(shù)。術(shù)后第四天，患者右側(cè)頸部引流管處大出血，量多，無法估算出血量。緊急處理的同時立即全麻下行頸部探查止血術(shù)，術(shù)中診斷為左側(cè)頸部甲狀腺動脈大出血，給以甲狀腺動脈結(jié)扎止血。

2.急救方法

2.1止血：發(fā)現(xiàn)出血后立即通知醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生松解頸部繃帶，查看傷口情況，出血加劇，量多，迅速局部加壓止血，但出血仍不止，立即啟動急救應(yīng)急預(yù)案。

2.2保持呼吸道通暢：協(xié)助患者坐位，避免血液流入氣管內(nèi)，迅速給以高流量氧氣吸入，采用吸引器，吸出口鼻腔血液及分泌物。

2.3血管通路選擇：選擇粗大血管做為穿刺，留置淺靜脈留置針，執(zhí)行口頭醫(yī)囑，給以止血藥物，抗纖藥物快速靜脈滴入。

2.4生命體征監(jiān)測：給予床旁心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的血壓、心率、呼吸情況。

2.5緊急聯(lián)系麻醉科，擬定在在全麻下行術(shù)區(qū)探查止血術(shù)。

3.急救護(hù)理

3.1.局部壓迫止血 患者喉癌術(shù)后頸部大出血時，應(yīng)迅速找準(zhǔn)出血的部位，采取局部壓迫止血的方法，用手指力量壓迫出血部位，按壓效果不佳時可用雙手拇指重疊合力按壓[3]。

3.2 快速建立靜脈通道 患者因出血量多，快速建立兩個以上靜脈通道，優(yōu)選淺靜脈留置針以滿足快速擴(kuò)容的需求。靜脈穿刺技術(shù)要做到快、準(zhǔn)、精。

3.3生命體征的觀察選擇床旁心電監(jiān)護(hù)，尤其是血壓和心率的波動是提示病情變化的重要指征。

3.4 持續(xù)高流量氧氣吸入，選擇氣切專用氧氣面罩吸入，以防止大量氧流量進(jìn)入氣道內(nèi)造成氣管粘膜損傷。

3..5 患者的安全轉(zhuǎn)運(yùn)

轉(zhuǎn)運(yùn)前做好以下轉(zhuǎn)運(yùn)：物資配備及充分考慮并有預(yù)見性①盡量減少搬動患者，如條件許可連同病床一起轉(zhuǎn)運(yùn)。②醫(yī)護(hù)人員陪同，備好搶救的藥品、儀器，醫(yī)生持續(xù)局部壓迫出血部位③途中密切觀察患者的血壓、心率、呼吸情況。④轉(zhuǎn)運(yùn)過程中提前做好應(yīng)急配備，聯(lián)系好麻醉科做好急救準(zhǔn)備，電梯專梯等候，以最快速度將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至目的地。

3.6氣管切開護(hù)理

氣管套管的準(zhǔn)備①備好7.5號硅膠氣切套管②參與急救的人員聽從主要搶救人員指揮，分工明確，各負(fù)其責(zé)。③做好一切準(zhǔn)備后方可拔出氣管套管進(jìn)行金屬管與氣切管的交換。

4小結(jié)

4.1受腫瘤侵犯的頸動脈一旦破裂出血非常兇猛，救治困難，預(yù)后差[4]，該患者術(shù)后第4天出現(xiàn)從右側(cè)甲狀腺動脈大出血，且頸部立即出現(xiàn)腫脹，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)是左側(cè)甲狀腺動脈出血，此類病例很少遇到，我們應(yīng)吸取經(jīng)驗，對喉癌術(shù)后且做了造瘺口成型的病人應(yīng)指導(dǎo)病人避免頸部的過度活動，協(xié)助患者有效的咳嗽排痰，避免頸部的太過用力[5]。

4.2 護(hù)理人員應(yīng)增加相關(guān)知識思維培訓(xùn) 護(hù)理人員要掌握大出血的急救知識，對有出血傾向的病人采取預(yù)見性護(hù)理[6]，早期識別、做好病情觀察，全麻做好搶救準(zhǔn)備，有效的配合搶救的進(jìn)行，為成功救治提供具有專業(yè)價值的優(yōu)質(zhì)服務(wù)[7]。

4.3患者應(yīng)加強(qiáng)鍛煉，預(yù)防感冒，增強(qiáng)營養(yǎng)，忌煙酒，定期復(fù)查[8]。

參考文獻(xiàn)：

[1]Genden EM，F(xiàn)erlito A，Silver CE，etc.Evolution of the managemengt of laryngeal cancer[J].2007，5（5）

[2]Silver C E.Total laryngectomy[A].1996

[3]甲狀腺外科解剖學(xué)，人民衛(wèi)生出版社。

[4]張萍，許曼莉。晚期喉癌術(shù)后頸動脈破裂大出血的搶救體會，護(hù)士進(jìn)修雜志2013年4月第8期

[5]王堅，馬未央。頸部大血管損傷的診治【J】.中華耳鼻咽喉 科雜志，2001，36（3：224-226）

[6]顏少現(xiàn)。喉癌術(shù)后護(hù)理體會，內(nèi)蒙古中醫(yī)藥

[7]蘇振忠.耳鼻咽喉創(chuàng)傷學(xué)（M.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004 42-47

[8]王桂榮，喉癌術(shù)后的護(hù)理，中國誤診學(xué)雜志2006年5月第6卷第10期