張亞寧 謝柯忻 鄒珣 程林 甘立軍 王禮彪

摘要：017年10月18日，習近平同志在十九大報告中指出，加強社會保障體系建設，全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會保障體系。全面實施全民參保計劃。完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和大病保險制度。完善失業(yè)、工傷保險制度。建立全國統(tǒng)一的社會保險公共服務平臺。由于長期受城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的影響，我國的醫(yī)療保障制度有著很大的差異。就新農(nóng)合來說，不同區(qū)域參合的農(nóng)戶其程度也呈現(xiàn)了二元分化的格局，主要分為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療、城鄉(xiāng)收益具有較大的差別，不僅不同的省份在新農(nóng)合的籌資鎮(zhèn)居民醫(yī)療、新型農(nóng)村合作醫(yī)療體系。長期以來，這種結(jié)構(gòu)水平上存在著較大的差異，而且在縣級的統(tǒng)籌政策下，不同模式的弊端也逐漸暴露出來，其嚴重阻礙了城鄉(xiāng)醫(yī)療保障地區(qū)的報銷范圍、補償模式和報銷額度都存在著不一樣的情況，這也為參合的農(nóng)戶帶來了極大的不平衡性。中國醫(yī)療保障服務在城市和農(nóng)村人口之間分配嚴重不公平，約占中國總?cè)丝?5%的城市人口享用著的醫(yī)療保障服務，而約占85%的農(nóng)村人口卻只享用不到的醫(yī)療保障服務，鑒于以上情況，我們項目準備構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險制度的數(shù)學模型。本文以期望效用理論為基礎，通過問卷調(diào)查的方法統(tǒng)計居民對現(xiàn)行醫(yī)療保險制度的滿意度，并建立有序多元Logistic回歸模型作進一步的滿意度分析。結(jié)果表明醫(yī)療保險個人年齡、收入、保險金額、報銷手續(xù)、醫(yī)療費用是影響居民對城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險制度滿意度的五個最主要因素。

關鍵詞：滿意度;有序Logistic回歸模型;描述性統(tǒng)計;醫(yī)療保障;影響因素

一、引言

中共十七屆三中全會明確提出構(gòu)建“城鄉(xiāng)一體化新格局”和城鄉(xiāng)“公共服務一體化”，并提出了2020年的中期目標，即“城鄉(xiāng)基本公共服務均等化明顯推進”，2009年3月《中共中央及國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確提出以保障人民健康為中心，以人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務為根本出發(fā)點和落腳點。實施至今，群眾郁積多年的疾病得到有效治療，從根本上解決了看病貴的問題，但是，由于操作難度較大，牽涉面廣;在制度結(jié)構(gòu)實施過程和實施效果還存在各種問題，影響著醫(yī)療保險的運行效果和持續(xù)發(fā)展，事實上，城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險制度的運行效果與居民的滿意度密切相關;因此，參保居民是否能享受到方便快捷、是否受益的醫(yī)療服務等都成為衡量城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險制度實施效果的關鍵要素。伴隨著我國經(jīng)濟的不斷發(fā)展和新醫(yī)改的持續(xù)深入，我國的醫(yī)療保障體系建設取得了較快發(fā)展。

本研究主要以達州市城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化為背景，以達州市通川區(qū)的300名參保人員為研究對象，采用問卷調(diào)查的方式，從個人基本信息、參保人對新政策的認知程度、參保人對新政策的滿意度、參保人的就醫(yī)行為及其忠誠度等多維度進行問卷的設計與調(diào)查。

問卷內(nèi)容包括：

（1） 參合農(nóng)民基本信息，如性別、年齡、文化程度、職業(yè)、家庭人均年收入、健康狀況等;

（2）參合農(nóng)民對經(jīng)辦機構(gòu)服務質(zhì)量、報銷比例、報銷程序等具體政策的滿意度及新農(nóng)合整體滿意度;

（3） 參合農(nóng)民對城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化意愿;

（4） 參合農(nóng)民對新農(nóng)合的建議;

問卷滿意度選項為Likert 五級量表，即： 非常滿意、比較滿意、一般滿意、不太滿意和非常不滿意等。對問卷的分析和處理主要運用spss軟件采用描述性統(tǒng)計、單因素分析和多元Logistic回歸方程等統(tǒng)計方法，以此了解城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化之后達州市參保人對醫(yī)療服務滿意度，試圖為以后的政策研究提供數(shù)據(jù)基礎和依據(jù)。

二、實驗假設

1.假設有效問卷的調(diào)查數(shù)據(jù)真實有效。

2.抽樣調(diào)查具有隨機性、代表性。

三、變量說明

四、模型的建立及求解

1.調(diào)查內(nèi)容：參保人的基本情況：包括年齡、性別、文化程度、職業(yè)狀況（指在職、退休、其他三個方面、收入情況、參保類型。

2.參保人對城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化后的認知度：通過參保人與城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化的知曉情況、了解程度及現(xiàn)有的醫(yī)療保障水平的認知等三個指標進行知曉率的調(diào)查。

3.參保人滿意度調(diào)查：滿意度是病人對醫(yī)療服務評價最直接的指標之一。本研究主要通過對參保居民年齡、收入、文化程度、就業(yè)狀況、醫(yī)保類型、關心程度、了解程度、保障水平、保險金額、報銷手續(xù)、就診環(huán)境、醫(yī)療費用、是否報銷等十四個指標對不同參保類型人群的滿意度進行評價分析。調(diào)查表中的滿意度評價指標主要采用級標度法將滿意程度分為非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意，分別賦值1、2、3、4、5。滿意率主要將非常滿意、比較滿意、一般滿意視為滿意人數(shù)，與調(diào)查總?cè)藬?shù)的比值來表現(xiàn)。

城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險是整個社會保障體系的重要組成部分，其理論基礎和相關分析源于經(jīng)濟學范疇的效用理論和保障思想?；谌藗兊钠谕в?，從城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險的需求方-廣大人民群眾來看，對醫(yī)療保險的需求是建立在醫(yī)療保險的效用上的，只有效用醫(yī)療保險達到了人們的預期，人們對醫(yī)療保險制度的評價才會是滿意的，才有參保的意愿和積極性。在城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險制度下，由于政府已經(jīng)對參保居民提供了財政支持，所以對居民來說，他們能夠以較少的投入獲得更大的收益，所以，從理論上來說，參保是一種更理性的保障健康和減少損失的選擇。然而在現(xiàn)實中，并不是每個個體都是理性的，雖然都是為了追求效用最大化，但是，他們對醫(yī)療保險的效用的評價指標卻是多樣的，效用的評價更是一種主觀上的心理感受和滿足程度。因此，本文以期望效用理論為基礎，通過居民的滿意度這個統(tǒng)一指標試圖能夠較為準確、合理的測度居民對醫(yī)療保險的效用感受水平，為后續(xù)的政策研究提供數(shù)據(jù)參考。

變量的選取上本文查閱大量已有文獻的研究成果，通過甄別與比較，并結(jié)合對參保居民的深入訪談，最終選取年齡、收入、文化程度、就業(yè)狀況、醫(yī)保類型、關心程度、了解程度、保障水平、保險金額、報銷手續(xù)、就診環(huán)境、醫(yī)療費用、是否報銷等各十四項指標為自變量。具體變量定義見表1。

由于上述變量都為分類變量，因變量和多個自變量都為多分類且有序，因此，適合做有序logistic回歸模型分析。有序回歸模型的優(yōu)點不僅可以考慮結(jié)果的多類性，還能夠考慮結(jié)果的有序性。如果簡單地將多分類結(jié)果合并成兩類進行二元logistic回歸，其合并后往往會造成大量數(shù)據(jù)的丟失，而多分類logistic回歸模型則可以充分利用完整的信息，提供更多的分析結(jié)果有序logistic回歸模型。

本文的數(shù)據(jù)來源于對達州市通川區(qū)居民大量的抽樣調(diào)查問卷。本次調(diào)查采用隨機抽樣入戶調(diào)查的方法，共發(fā)放問卷300份，實際收回257份，有效問卷為236份，有效率達到91.8%。最后運用spss軟件得到表2的描述統(tǒng)計結(jié)果。

有序多分類的logistic回歸原理是將因變量的多個分類依次分割為多個二元logistic回歸，有序多分類Logistic回歸的假設是，拆分后的幾個二元Logistic回歸的自變量系數(shù)相等，僅常數(shù)項不等。其結(jié)果也只輸出一組自變量的系數(shù)。因此，有序多分類的Logistic回歸模型中，必須對自變量系數(shù)相等的假設進行檢驗（又稱平行線檢驗）。

考慮到自變量個數(shù)較多，可以先采用單因素有序logistic回歸模型對上述14個變量分別進行系統(tǒng)地分析篩選，然后將有顯著性意義的自變量納入多因素有序logistic回歸模型中進行回歸?；貧w結(jié)果如下表3和表4。

從表3可以看出醫(yī)療保險個人年齡（x1）、收入（x3）、保險金額（x10）、報銷手續(xù)（x11）、醫(yī)療費用（x13）通過假設檢驗值（P值小于0.10），符合預期，而其他9個變量則沒有通過假設驗證。

再通過單因素分析后，我們將醫(yī)療保險個人年齡（x1）、收入（x3）、保險金額（x10）、醫(yī)療費用（x11）這5個通過顯著性檢驗的變量納入到多因素有序Logistic回歸模型中進行回歸，結(jié)果如表4.

五、結(jié)論與建議

本實驗研究結(jié)果表明，醫(yī)療保險個人年齡、收入、保險金額、報銷手續(xù)、醫(yī)療費用是影響城鄉(xiāng)居民參保人員滿意度的五個主要因素。適當減少保險金額、簡化報銷手續(xù)、降低醫(yī)療費用、優(yōu)化政府收支結(jié)構(gòu)，加大對醫(yī)療保險的財政投入可以在一定程度上提高居民對城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險制度的滿意度水平。

參考文獻

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