李世元

【中圖分類號(hào)】R523 ? ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ? ?【文章編號(hào)】1004-7484（2019）03-0080-01

近年來，各大醫(yī)療中心廣泛應(yīng)用內(nèi)鏡檢查與治療，推動(dòng)了疾病確診以及微創(chuàng)治療的開展。依托靜脈麻醉技術(shù)的發(fā)展，日間手術(shù)量不斷增加，其中最為長(zhǎng)見識(shí)的消化內(nèi)鏡加的治療與檢查，臨床上經(jīng)常采用的術(shù)式包含了內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)以及內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)等。隨之產(chǎn)生的無痛內(nèi)鏡術(shù)，其主要目的是保證患者能夠在淺睡眠的情況下有效的完成內(nèi)鏡治療與診斷，消除患者緊張、焦慮以及恐懼情緒，不僅可以充分確保診療過程的舒適與安全，同時(shí)也有助于臨床醫(yī)生開展相應(yīng)的診療操作。在無痛內(nèi)鏡技術(shù)的持續(xù)發(fā)展過程中，臨床上對(duì)于麻醉以及鎮(zhèn)靜要求也相應(yīng)的提升，原則上要達(dá)到以下幾方面的要求：首先，誘導(dǎo)平穩(wěn)、快速;其次，內(nèi)鏡操作進(jìn)程中呼吸循環(huán)穩(wěn)定;最后，蘇醒迅速以及舒適。

按照鎮(zhèn)靜深度的差異性，用于內(nèi)鏡操作的相關(guān)鎮(zhèn)靜方法包含了全麻、深度鎮(zhèn)靜以及中度鎮(zhèn)靜。中度鎮(zhèn)靜指的是患者對(duì)輕刺激以及指令依然有反應(yīng)，不需要進(jìn)行輔助通氣。在深度鎮(zhèn)靜的時(shí)候患者通常很難被喚醒，只會(huì)對(duì)一些強(qiáng)烈的刺激會(huì)產(chǎn)生反應(yīng)，經(jīng)常需要適當(dāng)輔助通氣來保持正常血氧飽和量。全麻則是在疼痛刺激的情況下也無法環(huán)境患者。因?yàn)樽灾骱粑艿搅艘种苹蛘呤撬幬镎T導(dǎo)抑制了神經(jīng)肌肉功能，所以需要采取正壓通氣。

內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜與麻醉過程中需要注重以下幾方面的內(nèi)容。

第一，術(shù)前評(píng)估。和其他手術(shù)患者相同，接受麻醉以及鎮(zhèn)靜的內(nèi)鏡檢查患者，需要進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，部分患者要對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行補(bǔ)充，對(duì)于存在特殊用藥史與疾病史的患者，麻醉醫(yī)師與內(nèi)鏡醫(yī)師要展開密切的溝通，制定出完善而又合理的麻醉與治療方案。尤其需要關(guān)注的患者包含了以下幾種類型。（1）麻醉藥物過敏的患者。（2）存在幽門梗阻、胃潴留以及上消化道大出血的病患。（3）存在呼吸系統(tǒng)疾病的肥胖患者。（4）急性上呼吸道感染，存在明顯鼻塞、喘息以及咳嗽等相關(guān)癥狀的病患。

第二，全麻與鎮(zhèn)靜的選擇。選擇何種麻醉方案通常受到患者實(shí)際情況以及操作難易程度的影響。中度鎮(zhèn)靜只適用于體質(zhì)較好，同時(shí)操作比較簡(jiǎn)單的內(nèi)鏡檢查患者。對(duì)于深度麻醉患者則要密切的關(guān)注其生命體征，做好必要的時(shí)候進(jìn)行氣道插管的相關(guān)準(zhǔn)備工作;對(duì)于體位相對(duì)特殊，同時(shí)操作比較困難的患者，氣管插管下的全麻依然是有效而又安全的麻醉方案。

第三，術(shù)前準(zhǔn)備。在內(nèi)鏡中心的監(jiān)護(hù)、供氧、麻醉器械以及復(fù)蘇設(shè)備的配備需要按照手術(shù)室的相關(guān)要求實(shí)施。從宏觀層面來看，內(nèi)鏡中心要充分考慮和麻醉科之間相互聯(lián)系的密切性，加強(qiáng)分工與合作，保證內(nèi)鏡診療工作的有序開展。從細(xì)節(jié)層面來看，也要求內(nèi)鏡中心和麻醉科強(qiáng)化溝通、聯(lián)系以及理解，制定出有效的工作流程與方案。從實(shí)際操作層面來看，參與內(nèi)鏡操作麻醉與鎮(zhèn)靜的醫(yī)師需要充分準(zhǔn)備儀器、藥品以及設(shè)備。

第四，藥物選擇。（1）丙泊酚。內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜中首選藥物是丙泊酚，其分布半衰期通常在5分鐘，消除半衰期需要2小時(shí)，作用無蓄積，特別適合內(nèi)鏡檢查治療過程中的麻醉。對(duì)于鎮(zhèn)痛要求相對(duì)較低的診療過程，采用丙泊酚就能夠充分滿足需要。主要缺點(diǎn)在于注射部位的疼痛以及一次性呼吸循環(huán)抑制作用。（2）阿片類鎮(zhèn)痛藥物。在內(nèi)鏡檢查中所采用的鎮(zhèn)痛藥物可以分別采用短效以及中效藥物。除了芬太尼之外，還包含了雷米芬太尼以及阿芬太尼等，安全指數(shù)相對(duì)交款，呼吸抑制作用輕、蘇醒的時(shí)間短，血液動(dòng)力學(xué)比較穩(wěn)定。相關(guān)研究人員提出，將丙泊酚以及雷米芬太尼結(jié)合起來，共同用于無痛腸鏡檢查相對(duì)可行和安全，比單一用藥方案更加優(yōu)越。（3）氯胺酮。單純使用氯胺酮就能夠?yàn)閮?nèi)鏡檢查提供較好的鎮(zhèn)靜效果，特別是適用于1-5歲的兒童，但是其分泌物也會(huì)相應(yīng)的增多，會(huì)造成喉痙攣的產(chǎn)生，同時(shí)患者蘇醒時(shí)間無法控制，這些特征限制了該藥物在日間手術(shù)中的應(yīng)用。（4）咪唑安定。丙泊酚與咪唑安定結(jié)合能夠提升丙泊酚的鎮(zhèn)靜效果，可是其對(duì)于不良反應(yīng)的抑制作用相對(duì)較差，無法充分一直胃鏡經(jīng)過咽腔時(shí)候所產(chǎn)生的強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)。（5）右旋美托嘧啶。其常和丙泊酚搭配使用，被廣泛用于內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜，其優(yōu)勢(shì)在于患者鎮(zhèn)靜之后可以被快速喚醒。麻醉藥物選擇以及配伍存在著多樣性的特征，主要目的是讓病患能夠快速而又平穩(wěn)的實(shí)現(xiàn)麻醉、鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)，同時(shí)恢復(fù)速度較快。此外，需要對(duì)患者的生命體征進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)，供氧，必要的時(shí)候還要帶面罩，采用氣管插管的形式保證循環(huán)功能以及呼吸功能的穩(wěn)定。

第五，并發(fā)癥管理。在處理臨床并發(fā)癥的過程中，內(nèi)鏡中心類似于手術(shù)室。麻醉醫(yī)師要預(yù)估能夠被用到的藥品以及設(shè)備，做好應(yīng)急搶救準(zhǔn)備工作。對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高的患者而言，要將操作場(chǎng)所移到手術(shù)室當(dāng)中。當(dāng)前，國(guó)內(nèi)內(nèi)鏡醫(yī)師以及護(hù)理人員單獨(dú)處理麻醉以及鎮(zhèn)靜的過程中可能會(huì)產(chǎn)生各種形式的并發(fā)癥，因此，內(nèi)鏡中心麻醉與鎮(zhèn)靜從業(yè)人員最好是麻醉專業(yè)人員。

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