樊秋娥 王凱 馬振 李強(qiáng) 梁君昭 王寧輝 蘇建 王裕云

摘要：通過(guò)跟隨梁君昭老師學(xué)習(xí)，與他共同收集整理他的導(dǎo)師張素清名老中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)張素請(qǐng)老師診治糖尿病性心臟病的資料，臨床病例、進(jìn)行分析歸納，整理總結(jié)。張素清名老中醫(yī)認(rèn)為糖尿病性心臟病的病機(jī)是“氣陰兩虛，心血瘀阻”，她擅長(zhǎng)應(yīng)用“益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)”進(jìn)行治療，療效顯著。

關(guān)鍵詞：糖尿病性心臟??；臨床研究；名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)。

張素清是國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)張素清工作室指導(dǎo)老師，陜西省名中醫(yī)，陜西省有突出貢獻(xiàn)的專(zhuān)家。享受?chē)?guó)務(wù)院特殊津貼，陜西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科教授，研究生導(dǎo)師，陜西省名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作室指導(dǎo)老師。她對(duì)心系疾病的診治積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)尤其對(duì)糖尿病性心臟病有獨(dú)特的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為糖尿病性心臟病的病機(jī)主要為：氣陰兩虛，心血瘀阻。筆者能夠與梁君昭老師團(tuán)隊(duì)共同整理張老的經(jīng)驗(yàn)感到無(wú)比的榮幸，現(xiàn)將張老以“益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)”治療糖尿病性心臟病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

1、病因病機(jī)辨證

糖尿病性心臟?。菏侵柑悄虿』颊咚l(fā)或伴發(fā)的心臟疾病，它是在糖、脂肪、蛋白質(zhì)、碳水化合物及水電解質(zhì)等代謝紊亂的基礎(chǔ)上，以心臟、大血管、微血管、神經(jīng)系統(tǒng)、心肌等損害為主要表現(xiàn)的一種病癥。糖尿病性心臟病包括冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?、糖尿病性心肌病、糖尿病自主神經(jīng)病變等。發(fā)病時(shí)可誘發(fā)心律失常、心力衰竭、心源性休克、心功能不全、心臟肥大等疾病。

中醫(yī)學(xué)中本無(wú)“糖尿病”“冠心病”之病名?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)根據(jù)其臨床癥狀、體癥，分別將此病歸屬于“消渴”“胸痹”之范疇，兩者多發(fā)生于中老年人。冠心病屬于中醫(yī)“胸痹”的范疇，病變部位主要在心，病機(jī)為心脈不通。“消渴”和“胸痹”兩者雖然屬于不同類(lèi)型的疾病，但二者關(guān)系密切。綜合有關(guān)“消渴”及“胸痹”的文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，“消渴”病機(jī)有轉(zhuǎn)化為“胸痹”的規(guī)律，兩病之間存在共同的病機(jī)特點(diǎn)及規(guī)律。張老指出：糖尿病性心臟病是消渴遷延日久，累及于心，心氣陰虧虛，氣虛運(yùn)血無(wú)力致血瘀，阻滯脈絡(luò)；或情志不遂，肝火亢盛，風(fēng)火擾心；或腎陰不足，心火亢盛，心腎不交，或疾病日久心陰陽(yáng)損傷或脾腎陽(yáng)虛，或肺通調(diào)失職，水濕內(nèi)停，脈絡(luò)受阻；甚或陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)離決，危及生命；久病入絡(luò)致瘀，瘀血痹阻心脈貫穿本病的始終[1]。

2、辨主證和兼證及本虛標(biāo)實(shí)

主證：以消渴為主，以多飲、多尿、多食、體重減輕“三多一少”為主要癥狀代謝紊亂的癥候群。兼證：以五臟受累程度，其表現(xiàn)而不同，如《靈樞經(jīng)·本臟》篇有“心脆則善病消癉熱中，肺脆則苦病消癉易傷……肝脆則善病消癉易傷……脾脆則善病消癉易傷……腎脆則善病消癉易傷”的記載[2]。以“胸痹”為主的心臟病癥狀多以：①心慌氣短；②胸痛或心絞痛；③無(wú)力、疲勞、失眠或嗜睡；④休息時(shí)心動(dòng)過(guò)速；⑤無(wú)痛性心肌梗死；⑥直立性低血壓；⑦猝死。特別提示：急性期發(fā)作辨證或治療時(shí)均依“急則治標(biāo)緩則之本”，的原則進(jìn)行辨證或論治。因?yàn)樾呐K屬于 “五大臟之一”在人體內(nèi)具有重要功能所決定。病情穩(wěn)定時(shí)以主證和兼證全面辨證，糖尿病性心臟病的辨證必須辨虛實(shí)夾雜的證型，因?yàn)樗鼤?huì)給治療提供依據(jù)。本虛：氣陰兩虛為本，在發(fā)病的早期可見(jiàn)到津傷化燥，血虛失潤(rùn)，如出現(xiàn)：五心煩熱、咽干口燥、心悸少寐、眼干頭暈、氣短乏力、倦怠、消瘦，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。在疾病的中晚期還會(huì)出現(xiàn)自汗盜汗、畏風(fēng)發(fā)熱、面色愰白，唇舌淡紫、苔薄少津，脈虛無(wú)力，一派陰陽(yáng)兩虛的癥候。標(biāo)實(shí)：瘀血阻滯為表實(shí)之癥。在陰虛和氣虛的基礎(chǔ)上，陰虛生內(nèi)熱，煉液生瘀血、氣虛運(yùn)濕無(wú)力，易生痰濕，所以瘀血或痰濕既是病理產(chǎn)物，又是消渴導(dǎo)致胸痹發(fā)生的中心環(huán)節(jié)。舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈弦滑或細(xì)數(shù)或脈結(jié)代。

3、辨證合理，施治獨(dú)特

張老在糖尿病性心臟病的辨證中，首辨主證及兼證，實(shí)證及虛證時(shí)，她認(rèn)為主證多為氣陰雙虧[3]，兼證多見(jiàn)瘀血內(nèi)阻，治療以“益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)”為治療大法。防犯“虛虛實(shí)實(shí)之戒”[4]，但不能局限于此大法，應(yīng)該在此基礎(chǔ)上根據(jù)不同的兼證如：心腎虧虛，心肝虧虛，心胃虧虛等，采取心腎同治，心肝同治，心胃同治等加減用藥，靈活治療，使虛者補(bǔ)之，結(jié)者散之，不通者調(diào)之來(lái)達(dá)到“急著治標(biāo)，緩者之本”使消渴兼胸痹之癥漸而康復(fù)。

4、驗(yàn)案舉例

患者劉某某，女，61歲，退休。就診時(shí)間：2008. 08 .20?；颊咭浴瓣嚢l(fā)性胸悶、心慌2年，加重1周”為主訴。現(xiàn)病史：患者1998年確診為“2型糖尿病”，曾間斷口服二甲雙胍片、格列齊特緩釋片，于2004年因血糖控制不良改為皮下注射甘舒霖30R控制血糖，現(xiàn)血糖平穩(wěn)?；颊吒哐獕翰∈?0余年，長(zhǎng)期口服非洛地平片，血壓波動(dòng)在125-140/75-85mmHg。2006年情緒不佳及勞累后出現(xiàn)胸悶、心慌、氣短，休息后癥狀緩解。今年7月于外院行冠狀動(dòng)脈造影示：CXII開(kāi)口處狹窄50%。入院時(shí)癥見(jiàn)：陣發(fā)性胸悶、心慌、氣短，輕度口干喜飲，乏力倦怠，視力模糊，偶有頭暈，睡眠一般，夜尿2次，大便干燥。查體：血壓120/80mmHg，聽(tīng)診：律齊，心率72次/分，心音低頓，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。舌暗紅，有瘀斑，苔白，脈沉細(xì)。輔助檢查：十二導(dǎo)聯(lián)心電圖：T波改變。空腹血糖：8.0mmoI/L，餐后2小時(shí)10.8mmoI/L。中醫(yī)診斷：胸痹；證候：氣陰兩虛，心血瘀阻。西醫(yī)診斷：糖尿病合并冠心病。治法：益氣養(yǎng)陰活血通絡(luò)。處方：柴胡12g、郁金12g、太子參15g、麥冬12g、五味子12g、蘆根12石斛12g、丹參12g、紅花12g、桑寄生12g、懷牛膝12g、雞內(nèi)金12g、砂仁10g（后下）夏枯草12g、玄參12g。7劑，水煎取汁400ml，分早晚溫服，日1劑。復(fù)診，按病情加減用藥：口干喜飲，咽燥，去蘆根、桑寄生、懷牛膝、加生石膏15g，知母10g，天花粉15g；胸悶、胸痛明顯，去蘆根、石斛。玄參，加元胡索12-15g，全瓜蔞12g，佛手12g，身困倦怠、思臥，去夏枯草、玄參，加山藥15g，蒼白術(shù)各12g，石菖蒲12g，頭暈、少寐，去蘆根、石斛加天麻12g，鉤藤12g，澤瀉12g，煅牡蠣20g；微寒肢冷，手足欠溫，去蘆根、石斛，夏枯草，玄參，加巴戟天12 仙茅12，桂枝6-9 。隨癥加減化裁連續(xù)用藥約1個(gè)月，患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，口干喜飲，乏力倦怠癥狀消失，陣發(fā)性胸悶、心慌較少發(fā)作，偶有頭暈，睡眠改善，二便調(diào)暢。繼續(xù)隨癥加減治療1年余，患者血糖穩(wěn)定，空腹血糖5-7mmoI/L，餐后2小時(shí)血糖7-11mmoI/L糖化血紅蛋白7.1%；十二導(dǎo)聯(lián)心電圖示：部分T波異常改變。2010年5月行心臟CT檢查示：右冠2段管壁不規(guī)則增厚，管腔狹窄約10%-20%；左主干顯示正常；前降支中段管壁增厚欠規(guī)則，第1、2對(duì)角支及間隔支未見(jiàn)異常；回旋支起始軟斑，管腔狹窄約20%-30%，3段管壁欠規(guī)則，頓緣支未見(jiàn)異常。

5、結(jié)語(yǔ)：

張老認(rèn)為糖尿病性心臟病中醫(yī)辨證為：消渴病、胸痹，證屬：氣陰兩虛，脈絡(luò)瘀阻。依據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)給以“益氣養(yǎng)陰，行氣活血”療效顯著。張老指出：氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀，故以柴胡、郁金與生麥散的變方共為君藥，起到益氣養(yǎng)陰，疏肝行氣的功效；另配伍蘆根，石斛養(yǎng)陰生津，丹參、紅花歸心、肝經(jīng)，活血化瘀，通調(diào)經(jīng)脈，此4味共為臣藥；桑寄生、懷牛膝滋補(bǔ)肝腎，與丹參、紅花配伍兼活血祛瘀，通經(jīng)活絡(luò)；雞內(nèi)金、砂仁運(yùn)脾健胃，行氣化濕；夏枯草、玄參清泄肝火，共為佐使。諸藥配伍，標(biāo)本兼治，故獲良效[5]。從現(xiàn)代藥理學(xué)柴胡：降血脂及高膽固醇。郁金：降低主動(dòng)脈，冠狀動(dòng)脈及分支動(dòng)脈內(nèi)膜粥樣硬化斑塊形成及脂質(zhì)沉積的作用。太子參、麥冬：提高心肌收縮力，增加冠脈血流量及心輸出量，抗心律失常。五味子：改善心臟功能，調(diào)節(jié)血壓。蘆根、石斛降血糖，降血壓，降血脂，增強(qiáng)胰島素活性。丹參、紅花可擴(kuò)張冠脈，緩解血管痙攣，增加冠脈血流量。桑寄生、懷牛膝：擴(kuò)管，降壓，利尿。雞內(nèi)金、砂仁：加強(qiáng)胃動(dòng)力，幫助消化，提高免疫力。夏枯草、玄參擴(kuò)張冠脈，降血壓，降血脂，改善血液流變學(xué)。此方從中醫(yī)的辨證論治及西醫(yī)的藥理均起到降血糖，改善心肌供血的雙重作用。

參考文獻(xiàn)：

[1]. 蘇建，梁君昭.梁君昭教授從痰瘀治療胸痹心痛病經(jīng)驗(yàn)[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病雜志，2017，15（12）：1531-1532.

[2]. 楊國(guó)春，張素清.張素清主任醫(yī)師三焦分治消渴病經(jīng)驗(yàn)[J].陜西中醫(yī)雜志，2013，34（9）：12081-1209.

[3]. 趙瑜飛，張素清治心系病臨證經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)，2016，05，30，，04版學(xué)術(shù)與臨床：1-2.

[4]. 梁君昭，趙琨，劉文江，郝偉，馬振，楊國(guó)春[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2012，21，（7）：1070-1071.

[5]. 楊國(guó)春，馬振，張素清，張素清應(yīng)用補(bǔ)通結(jié)合法治療糖尿病性心臟病經(jīng)驗(yàn)[J].陜西中醫(yī)雜志，2011，32（1）：71-72.

項(xiàng)目來(lái)源：

1、省級(jí)課題為“名老中醫(yī)張素清辨治心系疾病精準(zhǔn)用藥研究”。

2、陜西省（西安市）名中醫(yī)梁君昭傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目。