牛家寶

摘要：目的探討不同麻醉深度對(duì)小兒術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）影響。方法選擇2017年1月到2018年1月期間，我院收治的骨科手術(shù)患兒60例，年齡6～8歲。根據(jù)不同麻醉深度分為3組：A組術(shù)中腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）維持50～59，B組術(shù)中BIS維持40～49，C組術(shù)中BIS維持30～39，每組20例。3組患兒分別在術(shù)前1d及術(shù)后1、3和7d采用MMES量表和MoCA量表進(jìn)行評(píng)估，統(tǒng)計(jì)患兒的POCD發(fā)生率。結(jié)果3組術(shù)前1d及術(shù)后1、3和7d的MMSE、MoCA評(píng)分比較結(jié)果：不同時(shí)間點(diǎn)的MMSE、MoCA評(píng)分有差別（P<0.05），3組MMSE、MoCA評(píng)分有差別（P<0.05），3組MMSE、MoCA評(píng)分變化趨勢(shì)有差別（P<0.05）。術(shù)后1和3d，3組POCD發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論低麻醉深度（BIS維持在50～59）可提高小兒全身麻醉術(shù)的認(rèn)知，減輕腦損傷。

關(guān)鍵詞：麻醉深度;小兒術(shù)后;認(rèn)知功能;障礙

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）即手術(shù)后認(rèn)知功能的減退，表現(xiàn)為麻醉手術(shù)后記憶力、語(yǔ)言表達(dá)、學(xué)習(xí)等認(rèn)知能力的減退，以及出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等。本研究旨在探索不同深度麻醉對(duì)小兒POCD的發(fā)生及炎癥細(xì)胞因子的影響，為降低POCD發(fā)生提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

方法選擇2017年1月到2018年1月期間，我院收治的骨科手術(shù)患兒60例，年齡6～8歲。患者為ASAⅠ、Ⅱ級(jí)，包括行四肢骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、骨腫瘤切除術(shù)等?；純喝胧液蟾鶕?jù)計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字，將60例患兒分為3種不同麻醉深度，每組20例。A組腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）維持50～59，B組BIS維持40～49，C組BIS維持30～39。本研究遵循的程序符合本院人體試驗(yàn)委員會(huì)制定的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，征得受試對(duì)象監(jiān)護(hù)人知情同意，并簽署臨床研究知情同意書。

1.2方法

患兒常規(guī)禁食6h，禁飲2h，均不使用術(shù)前用藥。入室后開放靜脈，連接監(jiān)護(hù)儀、BIS監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)心電圖，無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度（SpO2）。所有患兒采用全憑靜脈麻醉。麻醉誘導(dǎo)：給予丙泊酚1～3mg/kg，芬太尼2μg/kg，羅庫(kù)溴銨0.6～1.2mg/kg。氣管插管成功后采取容量控制模式機(jī)械通氣，潮氣量10ml/kg，呼吸頻率14～24bpm。麻醉維持：靜脈輸注瑞芬太尼6μg/（kg·h），間斷給予羅庫(kù)溴銨，術(shù)中根據(jù)BIS值調(diào)整丙泊酚輸注速度，使3組BIS值維持在相應(yīng)范圍。術(shù)中患兒心率<60次/min，靜注阿托品0.01mg/kg;血壓<30%基礎(chǔ)值，靜注麻黃堿0.5～1.0mg/kg。術(shù)畢患兒呼吸通暢、有意識(shí)體動(dòng)、SpO2>95%、潮氣量恢復(fù)至6～8ml/kg時(shí)拔管。數(shù)據(jù)采集：術(shù)前1d由專人訪視患兒，記錄患兒基本信息，并且進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)分，評(píng)估是否納入本研究。術(shù)前記錄包括年齡、性別、體重、文化程度、實(shí)驗(yàn)室檢查異常數(shù)值等。術(shù)中記錄每個(gè)患兒的麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血量、補(bǔ)液量及拔管時(shí)間;術(shù)畢觀察患兒臨床表現(xiàn)，有無惡心、嘔吐及煩躁等;術(shù)后1、3和7d隨訪患兒，由同一測(cè)試者對(duì)患兒進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)分，記錄術(shù)后情況、特殊臨床表現(xiàn)。

1.3觀察指標(biāo)

（1）認(rèn)知功能評(píng)分及POCD判定

采用校正簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)分。總分30分，未受教育分界值17分，每接受1年教育分界值加1分，接受教育>6年者分界值為24分。術(shù)前認(rèn)知功能評(píng)分低于分界值者為認(rèn)知功能缺損，排除本研究課題。術(shù)后總分較術(shù)前下降≥2分為認(rèn)知功能下降，判斷為發(fā)生POCD。

（2）蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）

MoCA量表滿分30分，<26分或低于術(shù)前基礎(chǔ)值2分，為發(fā)生POCD。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（`x±s）表示，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析;計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，用檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.13組患兒手術(shù)前后MMSE、MoCA評(píng)分比較

3組患兒術(shù)前1d，以及術(shù)后1、3和7d的MMSE評(píng)分比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：（1）不同時(shí)間點(diǎn)的MMSE評(píng)分有差別（F=87.819，P=0.000）;（2）3組MMSE評(píng)分有差別（F=21.713，P=0.000）;（3）3組MMSE評(píng)分變化趨勢(shì)有差別（F=2.881，P=0.011）。見表1。

2.23組患兒術(shù)后POCD發(fā)生率比較

術(shù)后1、3和7d，3組POCD發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3討論

手術(shù)后患者出現(xiàn)記憶力受損、人格改變、精神錯(cuò)亂、焦慮等，患者的自理能力及認(rèn)知能力降低是POCD的主要表現(xiàn)，影響患者術(shù)后的康復(fù)及生活質(zhì)量。目前POCD發(fā)生機(jī)制不十分明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為POCD的發(fā)生主要與患者自身因素、麻醉因素及手術(shù)因素等有關(guān)。研究認(rèn)為，BIS與丙泊酚等全身麻醉藥物的鎮(zhèn)靜程度有高度的一致性，可用來反映術(shù)中意識(shí)及鎮(zhèn)靜水平的變化。術(shù)中應(yīng)用BIS監(jiān)測(cè)可避免麻醉過程中麻醉程度上下幅度過大，可以減少麻醉藥物的用量及傷害性刺激，可能有助于加快術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù)，降低POCD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，3組MMSE、MoCA評(píng)分不同時(shí)間點(diǎn)、組間、變化趨勢(shì)有差別。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明，淺麻醉相對(duì)深麻醉程度，可降低患兒術(shù)后POCD的發(fā)生率;麻醉深度可以影響患兒術(shù)后POCD的發(fā)生率。

綜上所述，低麻醉深度（BIS維持在50～59）可降低患兒全身麻醉術(shù)后炎癥細(xì)胞因子水平，減輕腦損傷，降低POCD發(fā)生率。但是本研究樣本量小，可能造成研究結(jié)果有偏差;低麻醉程度減輕腦損傷，降低POCD發(fā)生的機(jī)制還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。期望本研究能為后續(xù)研究提供新思路。

參考文獻(xiàn)：

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