張惠群 甘兵 林紹怡

臨床資料：

患者74歲男性，“反復(fù)咳嗽、咳痰7年余，氣促5年，再發(fā)10+天”于2018-12-21入院，既往有“慢性阻塞性肺疾病、雙肺多發(fā)肺大皰、高血壓病”病史，吸煙50余年，每日1包;已戒煙3+年， 頻繁因“咳嗽、咳痰、氣促”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為慢性阻塞性肺疾病，入院時體查： R28次/分 BP146/101mmHg spo2%97，桶狀胸，雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音減弱，可聞及散在干濕啰音，心率73次/分，心律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，雙下肢無水腫。入院診斷：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期2.社區(qū)獲得性肺炎3.雙肺多發(fā)肺大皰4.高血壓病2級 高危.入院后查血氣分析（低流量吸氧下）校正后氧分壓（PO2（T））92.8mmHg，校正后二氧化碳分壓（PCO2（T）） 47.90 mmHg ，總二氧化碳（TCO2） 30.50 mmol/L，血常規(guī)五分類白細(xì)胞計數(shù)（WBC） 15.56 10^9/L，中性粒細(xì)胞比率（NEUT%） 0.857， D-二聚體正常，超敏C反應(yīng)蛋白（HS-CRP） 15.59 mg/L，肺炎支原體抗體二項（IgM/IgG）檢測、免疫常規(guī)（三項）、ESR未見異常，鱗狀細(xì)胞癌抗原（SCC） 2.00 ng/mL，心電圖正常，胸部CT：慢支肺氣腫并雙肺下葉少許炎癥，左肺上葉支氣管內(nèi)見條形高密度影，異物待排，肺功能：極重度阻塞性通氣功能障礙，詢問患者年少十多歲吃飯時有嗆咳一次，事發(fā)后咳嗽、氣促癥狀不明顯，未予診治。胸部增強CT進(jìn)一步檢查示：左肺上葉舌段支氣管內(nèi)條狀致密影，形態(tài)及位置均同前相仿，考慮氣管內(nèi)異物可能，慢支-肺氣腫并雙肺下葉少許炎癥，纖支鏡：左肺上葉支氣管開口處見一大小約2CM魚骨樣異物阻塞管腔，周圍粘膜組織增生、突起，予鉗取異物，并于周圍粘膜突起處活檢送病理檢查示間質(zhì)纖維組織增生伴淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及少許中性粒細(xì)胞浸潤。術(shù)后復(fù)查胸部CT示氣管及所見葉段支氣管未見明顯陽性異物存留。

討論：

支氣管異物多發(fā)生于5歲以下的兒童，成人多見于老年人，可能與老年人喉反射遲鈍有關(guān)，異物多發(fā)生在右側(cè)支氣管內(nèi)，主要因為右側(cè)支氣管與主支氣管夾角較小，管徑粗大，加之吸氣時右側(cè)支氣管壓力較大，也有報道異物發(fā)生于左側(cè)支氣管者，但少數(shù)，發(fā)生于左側(cè)支氣管者多見于左肺下葉，關(guān)于左肺上葉支氣管異物的報道罕見。該患者為老年患者，既往有嗜煙史多年，年少吃飯時嗆咳一次，異物堵塞在左肺上葉支氣管，并非大氣道或主支氣管，對支氣管刺激小，咳嗽、氣促臨床癥狀不典型，且無反復(fù)咳嗽、咯痰、發(fā)熱等阻塞性肺炎的癥狀，容易被忽略。隨著年齡的增長，合并有慢性阻塞性肺疾病，容易被慢性阻塞性肺疾病的癥狀及體征所掩蓋，患者未予重視，就診時不容易被發(fā)現(xiàn)，容易漏診。臨床上，對于反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、咯痰、氣促患者，經(jīng)積極抗感染治療后癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，影像學(xué)表現(xiàn)為阻塞性肺炎、肺不張、局灶性支氣管擴張或肺門腫塊影者，應(yīng)高度懷疑支氣管異物可能，首選支氣管鏡檢查。此外，老年患者喉反射遲鈍，異物吸入史不詳，吸入異物后咳嗽、氣促癥狀不典型，容易漏診，有些患者合并慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、支氣管擴張等慢性疾病，容易誤診。因此，為了提高支氣管異物的診斷率，除了詳細(xì)詢問病史，綜合患者癥狀、體征及影像學(xué)檢查結(jié)果考慮外，支氣管鏡檢查成為必不可少的檢查方法。

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