杭晨 高楷峻 潘堅(jiān)慧 施益九

摘要：經(jīng)腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)在骨盆尾端狹小空間操作困難，腫瘤切除的不完整率高和切緣陽(yáng)性的風(fēng)險(xiǎn)大。經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（TaTME），可以克服經(jīng)腹手術(shù)盆腔暴露的困難，獲得更好的手術(shù)視野，系膜切除更完全，遠(yuǎn)端切緣距離更長(zhǎng)。這篇文章產(chǎn)闡述了經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)的適應(yīng)癥、手術(shù)效果、與傳統(tǒng)手術(shù)相比的優(yōu)勢(shì)。

關(guān)鍵詞：?經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù);直腸癌;腹腔鏡

【中圖分類號(hào)】R246.3 ???【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ???【文章編號(hào)】2107-2306（2019）04-230-02

1、TaTME簡(jiǎn)介及適應(yīng)證、禁忌癥

經(jīng)肛門直腸癌全腸系膜切除術(shù) （TaTME）是經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微外科（TEM）、經(jīng)肛-經(jīng)腹入路（TATA）、經(jīng)自然孔徑內(nèi)鏡手術(shù)（NOTES）、經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)（TAMIS）技術(shù)的融合。首先在腫瘤下方進(jìn)行環(huán)周荷包縫合，從而確保獲得足夠的遠(yuǎn)端邊緣。對(duì)于侵犯肛門-直腸交界處或位于肛門-直腸交界處1.5cm內(nèi)的低位腫瘤的術(shù)前操作，在放入經(jīng)肛門入路平臺(tái)之前，先使用肛門直腸牽開(kāi)器和電刀進(jìn)行部分括約肌切除;如果腫瘤遠(yuǎn)端邊緣距肛門-直腸交界超過(guò)1.5cm，直接放入經(jīng)肛門入路平臺(tái)進(jìn)行直腸環(huán)周荷包縫合，TaTME可以提供更清晰的解剖平面圖像^，從而提高腫瘤切除的質(zhì)量，并可更加精確的保護(hù)盆腔自主神經(jīng)。

TaTME可由單個(gè)手術(shù)組依次進(jìn)行或兩個(gè)手術(shù)組上下同時(shí)進(jìn)行。無(wú)論是單個(gè)手術(shù)組還是雙組同時(shí)進(jìn)行，經(jīng)肛和經(jīng)腹順利會(huì)師都是極具挑戰(zhàn)性的，常需要術(shù)者在腹腔和會(huì)陰之間來(lái)回操作，從而導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。TaTME可經(jīng)肛門取出標(biāo)本，避免腹部取出切口過(guò)大，降低相關(guān)切口感染和切口疝的發(fā)生率。對(duì)于骨盆狹窄、腸系膜肥厚或前列腺肥大的患者，經(jīng)肛取標(biāo)本不是一種安全取出方法。第二次國(guó)際TaTME研討會(huì)專家共識(shí)提出，TaTME可能受益患者包括：①男性;②狹窄和/或深盆骨;③內(nèi)臟肥胖和/或身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）> 30 kg / m²;④前列腺肥大;⑤腫瘤從肛門邊緣距離小于12厘米;⑥腫瘤直徑大于4cm;⑦繼發(fā)于新輔助放療的組織平面改變;⑧不可捫及的低位原發(fā)腫瘤需要精確定位遠(yuǎn)端切緣;禁忌癥為直腸腫瘤伴梗阻、需急診手術(shù)和T4期腫瘤^[1]。TaTME技術(shù)雖然可以用于直腸系膜切除，但經(jīng)肛在直腸上段進(jìn)行環(huán)周荷包縫合較為困難。因此，直腸上1/3腫瘤建議單純經(jīng)腹手術(shù)。

2、TATME并發(fā)癥

TaTME最可能的并發(fā)癥是尿道損傷，尤其是前列腺前膜部尿道損傷。Penna^[2]等人曾報(bào)道在720例TaTME病例中有0.7%的尿道損傷。使用熒光成像系統(tǒng)，將吲哚菁綠滴入尿道使其顯色，可降低尿道損傷風(fēng)險(xiǎn)。其次，Velthuis^[3]等人報(bào)道，因經(jīng)肛、經(jīng)腹聯(lián)合進(jìn)行，39%患者術(shù)中會(huì)發(fā)生腹腔感染，在這些患者中，44%患者發(fā)生骶前膿腫。TaTME術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，主要是由于術(shù)者不熟悉TaTME解剖入路，以及新輔助放化療后正常平面融合或纖維化?，正確的手術(shù)平面難以辨認(rèn)，使解剖層面進(jìn)入較深平面，導(dǎo)致盆腔側(cè)壁自主神經(jīng)意外損傷，以及后方的骶靜脈叢損傷。

3、TaTME手術(shù)結(jié)果

Deijen^[4]曾報(bào)道794例患者行TaTME，平均手術(shù)時(shí)間244分鐘，TME標(biāo)本完整率為87.6%，尿道損傷5例，其發(fā)生率為0.6%;吻合口漏率5.7%;局部復(fù)發(fā)率為4.0%;遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為8.1%。Lacy^[5]曾報(bào)道186例中低位直腸癌患者行TaTME， 21%患者同時(shí)使用經(jīng)腹和經(jīng)肛門入路進(jìn)行手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間148分鐘，無(wú)中轉(zhuǎn)率，TME標(biāo)本完整率為95.7%。

Penna^[2]對(duì)TaTME病例分析，其中惡性腫瘤634例，良性病變86例。術(shù)中并發(fā)癥有：內(nèi)臟損傷共11例，其中尿道損傷5例（0.7%），膀胱損傷2例（0.3%），直腸管穿孔2例（0.3%）、陰道穿孔1例（0.1%）及單側(cè)胃下神經(jīng)損傷1例（0.1%）。由于開(kāi)展TaTME時(shí)間短，對(duì) 5年以上的腫瘤學(xué)資料以及回腸造口回納率、晚期吻合口狹窄的發(fā)生率缺乏相關(guān)資料。

4、TaTME優(yōu)勢(shì)

Fernandez-Hevia^[6]等^]報(bào)告了37例患者分別接受了TaTME手術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)。TaTME與傳統(tǒng)腹腔鏡相比：手術(shù)時(shí)間短 （- 37分鐘;p < 0.01）;住院時(shí)間短（- 2.2天;p = 0.1）;再入院率低（6% vs 22%;p = 0.03）;吻合口瘺發(fā)生率低（5%vs 11%;p = 0.39）。兩組病理資料

相似，但經(jīng)肛門組標(biāo)本遠(yuǎn)端邊緣較長(zhǎng)（1.1cm ;p < 0.01）。

現(xiàn)有證據(jù)表明，TaTME與傳統(tǒng)TME相比，切緣陽(yáng)性率較低，病灶周圍腸系膜完整切除率較高，有良好的短期預(yù)后結(jié)果。但是TaTME同樣也可能發(fā)生尿道損傷、腹膜細(xì)菌污染以及相關(guān)神經(jīng)意外損傷。雖然目前對(duì)于回腸造口回納率和晚期吻合口狹窄資料尚不完善，對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后相關(guān)結(jié)果資料缺乏，但TATME仍是未來(lái)解決中低位直腸癌手術(shù)的有效手術(shù)方式。

參考文獻(xiàn)

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[6]Fernandez-Hevia M， Delgado S， Castells A et al （2015） Transanal total mesorectal excision in rectal cancer： short-term outcomes in comparison with laparoscopic surgery. Ann Surg 261：221–227