萬紫瑩

摘要：重癥腦型瘧疾和并休克患者病情危重、病死率高，本文報告一例輸入性重癥腦型瘧疾并休克患者的護理經(jīng)過，對其實施全面整體護理干預(yù)，并輔以個性化的護理措施，可促進患者早期康復(fù)，減少并發(fā)癥及死亡率。

關(guān)鍵詞：輸入性;惡性腦型瘧疾;治療;護理

【中圖分類號】R47 ???【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ???【文章編號】2107-2306（2019）04-181-02

輸入性瘧疾病例是指本地居民或外來人員在瘧疾流行傳播季節(jié)到其他瘧疾流行區(qū)，感染瘧疾后在本地發(fā)病的病例^[1]。惡性腦型瘧疾（cerebral malaria， CM）非常罕見，其發(fā)病機制是腦內(nèi)微循環(huán)彌漫性內(nèi)凝血，腦組織出現(xiàn)灶性損害，主要包括缺氧、充血、水腫、炎癥及壞死等^[2]。近年來本地感染瘧疾病例數(shù)持續(xù)下降，但隨著我國外出務(wù)工、 經(jīng)商、 旅游以及“一帶一路”等參與國際交流活動的人員日益增多，輸入性瘧疾疫情居高不下^[4]。輸入性瘧疾不僅嚴(yán)重危害我國人民的身體健康和生命安全，也對鞏固我國消除瘧疾成果構(gòu)成嚴(yán)重威脅。

現(xiàn)就本院收治的一名重癥腦型瘧疾患者的救治與護理體會總結(jié)如下：

1 病例介紹

患者于10余天前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，為雙側(cè)顳區(qū)出現(xiàn)持續(xù)性脹痛，時輕時重，能忍受伴胸悶，無惡心嘔吐，無肢體麻木，無肢體抽搐，無言語不清，未予重視。8天前開始自覺發(fā)熱最高達(dá)40℃，夜間多見，伴頭暈、行走不穩(wěn)、肢體乏力、食欲欠佳，伴腹瀉，呈稀水樣，4-5次/天，腰背部、腋窩及腘窩處出現(xiàn)風(fēng)團，無盜汗、咳嗽，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院皮膚科就診，皮膚科考慮“皮炎”，局部用藥后風(fēng)團消失，并給與輸液治療4天后無改善。1天前就診于我院神經(jīng)內(nèi)科，查血常規(guī)瘧原蟲檢查提示紅細(xì)胞內(nèi)找到環(huán)狀體，遂轉(zhuǎn)入感染科繼續(xù)治療。

患者半月前從非洲剛果（金）回來，否認(rèn)高血壓、糖尿病、肝炎結(jié)核病史、否認(rèn)食物、藥物過敏史。

2018年12 月20日18：26分步入病房，T 39℃ ，P 128次/分 ，R 22次/分，BP 105/56mm/Hg。

急查血示：紅細(xì)胞計數(shù)2.55*10¹²/L，血紅蛋白78 g/L，血小板67*10⁹/L;乳酸脫氫酶639 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶 76 U/L;降鈣素原50.25 ng/ml。

治療：入院后予以碳青霉烯及替考拉寧（加立信）藥物抗感染，甘露醇脫水，還原型谷胱甘肽及門冬氨酸鉀鎂護肝，護胃，擴容，改善微循環(huán)，輸注洗滌紅細(xì)胞等對癥治療。

2018年12月21日09：45，患者意識模糊，T 37℃，P 80次/分，R 22次/分 ?BP 83/47mm/Hg?？紤]患重癥腦型瘧疾并休克，病情進展迅速，告病危，立即轉(zhuǎn)ICU，予以糾正休克及CRRT等對癥治療，3天后患者癥狀及相關(guān)指標(biāo)緩解，轉(zhuǎn)回感染科繼續(xù)治療。4天后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，予以辦理出院。

2 診斷與治療

2.1臨床診斷方法

臨床上以厚薄血膜涂片染色檢出瘧原蟲作為診斷瘧疾的金標(biāo)準(zhǔn)。免疫學(xué)檢測同常用于輸血對象的篩查、瘧疾流行病學(xué)調(diào)研及臨床輔助診斷。PCR技術(shù)準(zhǔn)確鑒別瘧原蟲種類，通常用于科學(xué)研究。

鑒別診斷 ：應(yīng)注意與流行性乙型腦炎、細(xì)菌性化膿性腦膜腦炎、敗血癥、中毒性痢疾，以及由其他原因引起的急性感染中毒性腦病、昏迷和癲癇發(fā)作相鑒別。

2.2治療

（1）瘧疾病人處置流程：醫(yī)生發(fā)現(xiàn)并診斷瘧疾病人后首先報告公共衛(wèi)生科，由公共衛(wèi)生科與疾病防控中心人員聯(lián)系，再行處置。重癥惡性瘧疾急需處置時，首先抽取5～10ML抗凝血（首選肝素抗凝，EDTA抗凝也可），以備市疾病防控中心復(fù)核，再使用青蒿素類注射液。青蒿琥酯注射液使用方法：靜脈推注首劑120MG，以后每日靜脈推注一次，每次120MG。青蒿素類注射液應(yīng)低于30℃遮光存放，配置后的溶液應(yīng)存放低于30℃，并應(yīng)在1小時內(nèi)使用?？汞懰幤啡霂旌褪褂们皯?yīng)在《抗瘧藥品使用登記本》上登記。藥品如果即將過期，應(yīng)提前和公共衛(wèi)生科聯(lián)系更換藥品。（2）使用脫水劑控制腦水腫，防治呼吸衰竭，常用 20%甘露醇按 1.0～2.0g/kg次計算，每 4～8h 一次，必要時加用速尿、皮質(zhì)激素、白蛋白等以增強脫水效果。（3）改善微循環(huán)功能，常用 6%低分子右旋糖酐液10ml/kg次（兒童10～15ml/kg次）每日不超過2次或用山莨菪堿肌注或靜滴等。（4）腎上腺素皮質(zhì)激素的應(yīng)用，常用地塞米松20～40mg/ 日或氫化可的松4～60mg/kg 日靜滴 3～5d或用到腦水腫及中毒癥狀消失為止，但要注意其副作用。（5）糾正酸中毒，維持水電解質(zhì)平衡。常用5%碳酸氫鈉液靜滴。（6）積極防治各種并發(fā)癥。（7）其他治療措施：補液、輸血、強心、利尿、吸氧、防治感染等。

3 護理

3.1消毒隔離

入院后將病人收住單人病房，進行隔離，并安裝紗門、紗窗，蚊帳。病室定期噴灑滅蚊藥，或予電蚊香滅蚊。禁止探視、陪護。醫(yī)務(wù)人員注意手衛(wèi)生，即接觸患者前、進行無菌操作前、體液暴露后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后均應(yīng)進行7部洗手法洗手;住院期間，病房每日早晚行紫外線照射30min ，并注意通風(fēng)。

3.2嚴(yán)密監(jiān)測生命體征

持續(xù)心電監(jiān)護、吸氧，密切觀察體溫、 脈搏 、呼吸、 血壓，休克患者及時給與補液擴容治療，防低血壓休克。將患者安置于重癥監(jiān)護病房，備齊搶救車及物品， 隨時進行搶救。密切觀察病人昏迷程度、瞳孔有無變化、肌張力、有無腦膜刺激癥等，確保呼吸道通暢，取平臥位，肩下墊高并使頸部伸展，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物被誤吸入呼吸道而發(fā)生窒息。

3.3高熱護理

（1）合理使用降溫方法，對于體溫處于上升期，但低于38.5℃的患者，先予以溫水擦洗、頭部冷敷等方法物理降溫;患者畏冷寒戰(zhàn)時注意加棉被保暖。（2）對于體溫超過38.5℃的患者給與退熱藥物輔助降溫。（3）發(fā)放體溫監(jiān)測表，每一個小時測量體溫并記錄，觀察熱型及發(fā)熱規(guī)律。（4）將發(fā)熱機制及相關(guān)處理措施對其家屬進行詳細(xì)講解，避免患者發(fā)熱時，盲目使用退熱劑。

3.4 疼痛護理

使用數(shù)字評分法或人臉圖像評分法，進行評估，適當(dāng)運用止痛藥物，注意觀察藥物療效和不良反應(yīng)。保持環(huán)境安靜，減少各種噪音，保證患者充足睡眠時間。

3.5口腔護理

患者機體免疫力下降，在使用抗生素治療的同時注意口腔感染的情況，口腔粘膜出現(xiàn)白斑，予以碳酸氫鈉漱口液漱口或予以制霉菌素甘油涂抹口腔，防二重感染。

3.6連續(xù)性腎臟替代治療

連續(xù)性腎臟替代治療（Continuous renal replacement therapy， CRRT）體內(nèi)產(chǎn)生大量的炎癥介質(zhì)及腎功能不全，積極應(yīng)用CRRT達(dá)到清除體內(nèi)炎癥介質(zhì)及體內(nèi)毒物排出，減少機體內(nèi)的毒物對機體的傷害。

3.7消化系統(tǒng)護理

患者肝功能異常，常伴隨消化功能減弱，發(fā)熱時新陳代謝增快，攝入減少，而消耗增加，應(yīng)給予高熱量、高維生素、易消化飲食，食欲不佳者，給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、不能進食者，予以輸液及補充電解質(zhì)，貧血者輔以鐵劑。

3.8藥物治療的觀察和護理

氯喹片劑應(yīng)飯后服用，盡量減少胃腸道刺激，同時注意觀察循環(huán)系統(tǒng)的變化，氯喹過量可引起心動過緩、心率失常及血壓下降出現(xiàn)藥物反應(yīng)時，應(yīng)及時給與處理。

3.9心理護理

采用CAICARE溝通模式，用通俗易懂的語言向他們傳授相關(guān)瘧疾知識，藥物的有效性及預(yù)后，以消除他們的顧慮。

4 小結(jié)

護理人員接觸輸入性惡性腦型瘧疾相關(guān)病例的頻率相對較低^[16]。本案例總結(jié)將進一步提高大家對瘧疾的認(rèn)識、診斷和護理，幫助護士將理論轉(zhuǎn)化為實踐， 并提高我國護士對輸入性腦型瘧疾危重護理實踐的進一步理解。對于輸入性惡性腦型瘧疾，積極的抗瘧治療，全面整體性的護理，提高了患者治愈率，對減少患者并發(fā)癥及死亡率的發(fā)生有重要意義。

參考文獻(xiàn)

[1] 趙旭. 輸入性瘧疾患者護理中全面護理的應(yīng)用效果探析[J]. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用， 2018， 12（20）： 180-181.

[2] Luzolo A L， Ngoyi D M. CEREBRAL MALARIA[J]. Brain Res Bull， 2019.

[3] 胡云， 程昕， 吳海磊， et al. 赴非洲勞務(wù)人員境外輸入性瘧疾綜合干預(yù)模式及效果評價[J]. 中國國境衛(wèi)生檢疫雜志， 2014， 37（04）： 255-258.