曾偉平 胡志強 張偉

摘要：目的 探討托烷司瓊聯(lián)合右美托咪定（右美）對防治腹腔鏡下子宮全切術(shù)術(shù)后惡心嘔吐（PONV）的臨床效果。方法 選擇2017年1月至2019年1月?lián)衿谌橄滦懈骨荤R子宮全切手術(shù)患者80例，并隨機分成兩組，實驗組：術(shù)前10mins泵注0.5ug/kg右美（10mins內(nèi)泵注完），常規(guī)誘導(dǎo)，術(shù)中以七氟烷、瑞芬太、右美維持，按需間斷推注肌松藥，手畢前5mins靜推2.5mg 托烷司瓊（托烷），術(shù)畢后接好靜脈鎮(zhèn)痛泵（100ml配方：舒芬太尼75ug+托烷2.5mg+右美200ug+生理鹽水）持續(xù)泵注;對照組（傳統(tǒng)組）：常規(guī)誘導(dǎo)，術(shù)中以七氟烷、瑞芬太尼）維持，按需間斷推注肌松藥，術(shù)畢前5mins靜推2.5mg 托烷，術(shù)畢后接好靜脈鎮(zhèn)痛泵（同上僅不含右美）。結(jié)果 ?兩組相比，實驗組各時間段PONV發(fā)生率明顯低于對照組且嚴重程度較對照組輕;同對照組相比，實驗組患者并發(fā)癥較少，舒適度和滿意度都較高。結(jié)論 研究證明托烷聯(lián)合右美同傳統(tǒng)的單獨使用托烷比較，能更安全有效地減少腹腔鏡子宮全切術(shù)PONV的發(fā)生率及減輕其嚴重程度，還可明顯減少各種術(shù)后并發(fā)癥帶來的不適感，提高了患者舒適度和滿意度。

關(guān)鍵詞：托烷司瓊;右美托咪啶;腹腔鏡下子宮全切術(shù);PONV;發(fā)生率

【中圖分類號】R813 ???【文獻標識碼】A ???【文章編號】2107-2306（2019）04-129-02

腹腔鏡因其切口小、術(shù)后恢復(fù)快等多種優(yōu)勢，已經(jīng)成為現(xiàn)代女性患者行子宮全切術(shù)的首選，然而PONV）常常對病人的飲水和進食產(chǎn)生嚴重影響，且可導(dǎo)致病人發(fā)生反流和誤吸，嚴重者可導(dǎo)致切口開裂，還會導(dǎo)致病人發(fā)生電解質(zhì)、水及酸堿平衡失調(diào)，延長住院時間，加重病人的經(jīng)濟負擔(dān)，顯著降低病人住院的滿意度[1]。王珊娟[2]研究發(fā)現(xiàn)全身麻醉后PONV總發(fā)生率20%-30%。本研究旨在觀察托烷聯(lián)合右美對腹腔鏡子宮全切術(shù)PONV發(fā)生率的影響，為PONV的防治提供臨床依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料 ?選取2016年1月-2019年1月的80例擇期全麻下行腹腔鏡下子宮全切術(shù)患者，ASA I或Ⅱ級，年齡35～65歲，體重35-70kg。排除標準：對全麻藥過敏者;術(shù)前口服鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥、止吐藥及抗心律失常藥，患精神疾病者;嚴重高血壓、腎上腺疾病、二度及其以上的房室傳導(dǎo)阻滯、不名原因的低血壓、肝腎功能明顯異常者。采用隨機數(shù)字表法，分為右美組（實驗組）和非右美組（對照組），每組40例。術(shù)中維持心率、血壓等生命體征平穩(wěn)。

1.2麻醉方法 ?患者入室后常規(guī)接好心電監(jiān)護，開通外周靜脈，滴注乳酸鈉林格液10ml/kg/h。由同一麻醉醫(yī)生實施麻醉：實驗組：術(shù)前10mins泵注0.5ug/kg右美（10mins內(nèi)泵注完），常規(guī)誘導(dǎo)（舒芬太尼15ug、丙泊酚2mg/kg、羅庫溴安0.6mg/kg），術(shù)中以七氟烷（0.7-1.2Mac/h）瑞芬太尼（0.4-0.6mg/kg）右美（0.2-0.7ug/kg/h）維持，按需間斷推注肌松藥，手畢前5mins靜推2.5mg 托烷，術(shù)畢后接好靜脈鎮(zhèn)痛泵（100ml配方：舒芬太尼75ug+托烷2.5mg+右美200ug+生理鹽水）持續(xù)泵注;對照組（傳統(tǒng)組）：常規(guī)誘導(dǎo)，術(shù)中以七氟烷（同上）、瑞芬太尼（同上）維持，按需間斷推注肌松藥，術(shù)畢前5mins靜推2.5mg 托烷，術(shù)畢后接好靜脈鎮(zhèn)痛泵（同上僅不含右美）。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測HR、BP、SpO2和PETC02。術(shù)畢都不使用肌松拮抗劑，待病人自然蘇醒和基本生理反射恢復(fù)后拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管。

1.3觀察指標 ?分別記錄兩組患者術(shù)后4h、8h、12h及24h的各組PONV發(fā)生情況（如表2）。PONV評定按照世界衛(wèi)生組織（WHO）的擬定術(shù)后惡心嘔吐指標：I級，無惡心，干嘔;Ⅱ級，輕微惡心或腹部不適，但無嘔吐;Ⅲ級，惡心嘔吐明顯，但無內(nèi)容物;Ⅳ級，嚴重嘔吐，有胃液等內(nèi)容物嘔出且非藥物難以控制。術(shù)后惡心（PN）發(fā)生率=II級率+III級率;術(shù)后嘔吐（PV）發(fā)生率=Ⅳ級發(fā)生率;PV發(fā)生率與PONV的嚴重程度成正相關(guān)。術(shù)后痛覺過敏、不適感、不滿意度、心肌缺血等情況，通過術(shù)后24小時詢問患者主觀感受和其主管醫(yī)生觀察心電監(jiān)護而得來。

1.4統(tǒng)計分析 ?采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用x+s來表示，組間比較采用方差分析，組間率的比較采用x²檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的性別、年齡、體重及腹腔鏡維持時長差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而實驗組舒芬太尼使用量較對照組少（P<0.05），詳見表1。觀察術(shù)后4小時、8小時、12小時及24小時四個時間段并統(tǒng)計如表2：實驗組患者PN發(fā)生率、PV發(fā)生率及程度均明顯低于對照組（P<0.01），詳見表2。觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，實驗組術(shù)后并發(fā)癥、患者不適感、不滿意度發(fā)生率均明顯較對照組要低（P<0.01）。

3 討論

盡管PONV一般只持續(xù)24h-48h，絕少超過72h，不會轉(zhuǎn)為慢性，也并非是致命的并發(fā)癥，但要減少或是消除PONV仍然對麻醉醫(yī)生提出了挑戰(zhàn)。托烷司瓊是一種新型的5-HT3受體拮抗劑，在同類藥品中是唯一一個主環(huán)的分子結(jié)構(gòu)與5-HT完全相同的藥物，急性嘔吐主要是5-HT3受體參與，與受體的親和力強，能高效地競爭結(jié)合中樞和外周的5-HT3 受體，阻斷了嘔吐反射過程中的神經(jīng)介質(zhì)的化學(xué)傳遞，從而產(chǎn)生雙重的抗惡心嘔吐作用，而且具有高度的選擇性，副作用。而右美是高度選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，有鎮(zhèn)靜、止痛和交感神經(jīng)阻滯作用，它的鎮(zhèn)靜和止痛作用是通過大腦藍斑和脊髓的α2腎上腺素能受體介導(dǎo)的，術(shù)中和術(shù)后都可減少阿片類藥物的用量，從而減少了大量阿片類藥物帶來的痛覺過敏、呼吸抑制等引起的心率快、缺氧而導(dǎo)致的惡心、嘔吐加重^[3]，間接減少了患者的不舒適感 ，提高了患者滿意度。右美也可抑制唾液分泌，有止吐作用，并可減弱胃腸蠕動，在一定程度上減小了惡心、嘔吐發(fā)生^[4]。本研究通過觀察整個圍術(shù)期運用右美和術(shù)畢前給少量托烷對于防治PONV的臨床效果來尋找一種更為理想的用藥方案。結(jié)果也證實托烷聯(lián)合右美能顯著降低PONV的發(fā)生率且并發(fā)癥少，患者舒適度、滿意度高。綜上所述，托烷司瓊聯(lián)合右美托咪啶能安全有效地降低腹腔鏡子宮全切術(shù)PONV的發(fā)生率，且并發(fā)癥少，患者舒適度、滿意度高，也避免了傳統(tǒng)抗惡心嘔吐藥的頭暈、錐體外系反應(yīng)、尖端扭轉(zhuǎn)性心率失常、延遲傷口愈合等不良反應(yīng)，在臨床中值得推廣應(yīng)用。

參考文獻

[1]顧漪聞，應(yīng)雋，王祥瑞.托烷司瓊對曲馬多靜脈自控鎮(zhèn)痛相關(guān)惡心嘔吐的防治作用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22（2）：93-95

[2]王珊娟 ， 杭燕南 . 全麻恢復(fù)期并發(fā)癥及其處理 [J]. 中華麻醉學(xué)雜志 ， 2000， 20（9）： 574-576.

[3]John F.Butterworth，David G.Mackey，John D.Wasnick.摩根臨床麻醉學(xué).第5版.王天龍，劉進，熊利澤，譯.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.

[4]鄧小明，姚尚龍，于布為，黃宇光.現(xiàn)代麻醉學(xué).第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014.