汪慧 周娟 周琴

摘要：目的? 回顧性分析甲狀旁腺全切術(shù)（PTX）或PTX加自體前臂移植術(shù)治療尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（SHPT）的療效和常見并發(fā)癥。 方法 回顧性分析2014年3月至2019年1月在外院接受PTX或PTX加自體前臂移植術(shù)的36例我科終末期腎病血透患者臨床資料。比較術(shù)前、術(shù)后血全段甲狀旁腺素（iPTH）和生化（血清鈣、磷等）結(jié)果。觀察患者術(shù)后臨床癥狀改善情況、術(shù)后常見并發(fā)癥等。 結(jié)果 36例手術(shù)過程均順利，無切口感染及血腫病例。手術(shù)患者不安腿、骨痛、皮膚瘙癢、貧血、全身營養(yǎng)狀況明顯好轉(zhuǎn)。與術(shù)前相比術(shù)后血iPTH、血磷、血鈣降低，未見復(fù)發(fā)病例。 結(jié)論甲狀旁腺全切術(shù)或甲狀旁腺全切加自體前臂移植術(shù)治療終末期腎病所致的難治性SHPT是一種安全和有效的方法。

關(guān)鍵詞：尿毒癥;甲狀旁腺全切術(shù);療效

【中圖分類號】R458??? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A??? 【文章編號】2107-2306（2019）03-081-02

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（SHPT）是慢性腎衰竭的常見并發(fā)癥，幾乎所有的血液透析患者均可出現(xiàn)[1]。早期多采用磷結(jié)合劑及活性維生素D沖擊等治療，但沖擊治療可加重鈣磷代謝的紊亂。血液透析3～10年的患者中約有20%需行甲狀旁腺切除（PTX）;血液透析20年的患者約有40%需行PTX[2]。本單位于2014年3月-2019年1月36例血透患者PTX治療慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢（外院手術(shù)）?，F(xiàn)將近5年來36例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報道如下。

對象與方法

1.研究對象

2014年3月至2019年1月在外院接受PTX或PTX加自體前臂移植術(shù)的36例終末期腎病血透患者為研究對象。男28例，女8例，年齡33-70歲，平均年齡48.36歲，透析時間2.5～13年，平均透析時間8.8年。均為血液透析患者。透析時間≥10年者12例（27.7%），5～10年者18例（50%），2.5—5年6例16.7%）。癥狀：22例有骨痛，7例存在骨折或畸形，23例有皮膚瘙癢，8例有明顯的身高縮小，3例有明的不寧腿綜合征。15例表現(xiàn)為骨外鈣化，10例心臟瓣膜鈣化。4例有血液透析時頑固性高血壓。根據(jù)患者術(shù)前臨床癥狀、體征、血清全段甲狀旁腺素（iPTH）及影像學(xué)檢查明確診斷。結(jié)合本中心的治療經(jīng)驗及文獻(xiàn)[3]，確定手術(shù)指征：（1）血清iPTH>800 ng/L，伴有高鈣或高磷血癥;（2）有嚴(yán)重的骨痛、皮膚瘙癢、骨外鈣化及畸形等臨床表現(xiàn);（3）內(nèi)科治療失敗;（4）影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)至少1個增大的甲狀旁腺，并排除異位甲狀旁腺。

2.方法

1、術(shù)前診治：所有患者行標(biāo)準(zhǔn)血液透析治療，每周3次，4 h/次，，部分患者每周加做血液透析濾過1次。手術(shù)前1 d加做血液透析1次。所有患者均接受過活性維生素D3沖擊治療（骨化三醇2—4ug，2次/周，4～8周）。無高鈣血癥者均服用碳酸鈣或醋酸鈣。術(shù)前不常規(guī)服用骨化三醇。所有患者均在術(shù)前行甲狀旁腺B超及頸、胸部發(fā)射型計算機(jī)體層攝影術(shù)（ECT）檢查以評估甲狀旁腺的部位、大小及數(shù)目。

2、手術(shù)方法：本組所有患者均在外院手術(shù)治療，術(shù)后1周回我科繼續(xù)治療，其中甲狀腺全切+自體移植術(shù)（parathyroidectomy with autotransplantation，PTX+AT）8例，甲狀旁腺全切除并且不移植（total parathyroidectomy，TPTX）28例。

3.療效觀察

以患者術(shù)后血清iPTH<60 ng/L定義為手術(shù)成功。收集患者術(shù)前、術(shù)后以及隨訪中的血清iPTH和生化[血清鈣、磷和堿性磷酸酶（AKP）]結(jié)果、臨床癥狀及術(shù)后緩解情況、術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況等資料。手術(shù)成功后6個月血清iPTH逐漸升高至>300 ng/L，并出現(xiàn)骨痛、皮膚瘙癢等癥狀定義為復(fù)發(fā);若雙前臂采血檢測iPTH差異>50%。且影像學(xué)檢查證實移植側(cè)前臂存在增生的甲狀旁腺組織則考慮移植物增生導(dǎo)致的復(fù)發(fā)﹝3﹞。

結(jié)果

一、術(shù)后并發(fā)癥

36例手術(shù)過程均順利，無切口感染及血腫病例，2例患者（5.5%）因術(shù)后喉返神經(jīng)損傷出現(xiàn)一過性聲音嘶啞。術(shù)后低鈣血癥發(fā)生率77.8%（28/36），因嚴(yán)重低血鈣（血鈣<1.6mmol/L）13人（36.1%）需要緊急靜脈大量補(bǔ)鈣治療，NS100ml+10%葡萄糖酸鈣30ml ivgtt bid加口服醋酸鈣或碳酸鈣2-3片 po tid）者13例（36.1%），最長補(bǔ)鈣時間患者2例，現(xiàn)已達(dá)1.5年，均為甲狀旁腺全切未移植（TPTX）患者。

二、術(shù)后臨床癥狀改善情況

所有患者在術(shù)后1天內(nèi)骨痛及皮膚瘙癢癥狀迅速緩解，肌無力、不安腿等癥狀也明顯改善。

三、術(shù)后實驗室指標(biāo)改善情況

本組患者血iPTH在術(shù)后l周顯著下降，標(biāo)志手術(shù)的成功，并且iPTH長期維持在較低水平;血鈣、血磷均在術(shù)后有顯著降低，并長期維持在較穩(wěn)定的水平。8例接受甲狀腺全切+自體移植術(shù)患者中5例，于移植側(cè)前臂抽血檢查iPTH62～138pg/ml之間，標(biāo)志移植成活。2例患者PTX術(shù)后iPTH達(dá)500pg/ml以上，經(jīng)口服骨化三醇治療，iPTH降至120pg/ml以下，無其他不適癥狀。

四、長期療效

本組患者目前均成活，術(shù)后骨痛消失11例，睡眠改善28例，肌無力、不安腿癥狀消失23例，難治性高血壓得到控制15例，其中5例患者停用降壓藥，HB>110g/L者23例，HB90～110g/L者13例，長期停用EPO5例，EPO 3000u qw應(yīng)用8例，EPO 3000u biw應(yīng)用10例。所有患者干體重都有不同程度增加，并能從事不同程度家務(wù)勞動或社會活動。

討論

SHPT患者不僅表現(xiàn)為骨關(guān)節(jié)疼痛、皮膚瘙癢、肌無力，也會導(dǎo)致骨骼畸形，如Sagliker綜合征。

本組患者均存在不同程度的低鈣血癥，因此 ，術(shù)后監(jiān)護(hù)的重點是加強(qiáng)對血鈣的監(jiān)測 、低鈣血癥的觀察與處理以及術(shù)后補(bǔ)鈣的治療。如何補(bǔ)充鈣劑則取決于患者血清鈣濃度和是否有低鈣血癥的癥狀。臨床上根據(jù)患者的血鈣水平 ，采用不同的補(bǔ)鈣方式 ：單純口服 ;口服+血液透析高鈣透析液（鈣離子濃度為1.75mmo/L） ;三聯(lián)式補(bǔ)鈣：口服 、靜脈泵注或透析間期外周靜脈滴注 、血液透析高鈣透析液（鈣離子濃度為1.75mmo/L）。

隨著國家扶貧政策深入落實，更多尿毒癥患者均能夠長期接受維持性透析治療，透析患者存活時間延長，SHPT患者數(shù)量也將逐漸增加，當(dāng)保守治療無效時，手術(shù)治療將成為越來越多患者的選擇。近5年來，我科建議難治性SHPT患者開展此項手術(shù)治療，積累了一定數(shù)量的病例資料，證實甲狀旁腺全切術(shù)或甲狀旁腺全切加自體前臂移植術(shù)治療終末期腎病所致的難治性SHPT是一種安全和有效的方法，但接受手術(shù)治療的患者數(shù)量相對有限，還需要在今后在更多接受手術(shù)病例中逐步積累相關(guān)經(jīng)驗。

參考文獻(xiàn)

[1]Owda A，Elhwairis H，Nasa S，et a1.Secondaryhyperparathyroidism in chronic hemodialysis patients：prevalence and race.Ren Fail，2002，25：595—602.

[2]Tominaga Y，Uchida K，Haba T，et a1.More than 1，000 cases of total parathyroidectomy with forearm autograft for renal hyperparathyroidism.Am J Kidney Dis，2001，38：S168一S171.

[3]Tominaga Y，Matsuoka S，Uno N，et a1.Removal of autografted parathyroid tissue for recurrent renal hyperparathyroidism in hemodialysis patients.World J Surg，2010，34：1312-1317.